L'anasarque fœto-placentaire associée à l'infection par le parvovirus B19 est une complication grave de la grossesse. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble détaillée du diagnostic de cette condition, ainsi que des aspects importants de sa prise en charge.
Introduction
L'infection à Parvovirus B19 (PVB19), communément appelée « cinquième maladie », est une infection virale très répandue. Bien que souvent bénigne chez l'enfant, elle peut entraîner des complications significatives chez la femme enceinte, notamment l'anasarque fœto-placentaire.
Épidémiologie et Transmission du Parvovirus B19
Le Parvovirus B19 est un virus strictement humain qui se transmet principalement par voie respiratoire, bien que la transmission par voie sanguine soit également possible. Les infections surviennent le plus souvent sous forme d'épidémies, particulièrement en fin d'hiver et au début du printemps.
Une épidémie d’infections à Parvovirus B 19 a touché la France, ayant débuté en mai 2023 et affectant toutes les catégories d’âge et en particulier l’enfant. Le pic épidémique de la saison 2023-2024 n’est vraisemblablement pas encore atteint avec des données montrant des incidences 2 à 3 fois supérieures à celles de la dernière saison pré-pandémique. Les raisons de cette épidémie ne sont pas clairement établies, mais comme pour d’autres infections virales ou bactériennes, elle pourrait être liée à la levée des mesures sanitaires (notamment confinement et mesures barrières) qui a suivi la pandémie de COVID-19 durant laquelle une dette immunitaire a pu s’installer. Une augmentation du nombre d'infections par le parvovirus B19 a été récemment signalée par d’autres pays européens dont le Danemark, l'Irlande, les Pays-Bas et la Norvège
Manifestations Cliniques de l'Infection à Parvovirus B19
Chez l'Enfant
Chez l'enfant, l'infection se manifeste souvent par un érythème infectieux, également appelé mégalérythème épidémique ou cinquième maladie. Cette infection infantile bénigne se caractérise par une rougeur des pommettes, donnant l'apparence de « joues giflées », suivie d'une éruption maculeuse rose pâle.
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Chez l'Adulte
Chez l'adulte, l'infection à Parvovirus B19 se manifeste surtout par des symptômes articulaires. Ceux-ci sont présents chez 70% des adultes contre 10% des enfants. Les femmes sont plus à risque d'infection que les hommes, surtout celles âgées de 20 à 40 ans. Elles vont souffrir de douleurs articulaires surtout aux mains, poignets, chevilles et genoux. Ces douleurs disparaissent généralement en 2 à 3 semaines.
Conséquences pendant la Grossesse
L'infection à Parvovirus B19 pendant la grossesse peut avoir des conséquences graves pour le fœtus. Le virus peut entraîner une anémie transitoire par atteinte des précurseurs médullaires et, parfois, une myocardite. Les formes sévères donnent un tableau d'anasarque avec risque de mort in utero. En revanche, si le fœtus survit, la guérison sans séquelles est possible.
Environ 50 % des femmes enceintes sont susceptibles d'être contaminées. Le risque d'infection pendant la grossesse varie de 1 à 13 % selon qu'il s'agisse ou non d'une période épidémique. Le risque de transmission au fœtus est évalué à 30 %, mais seulement 1 à 10 % d'entre eux présentent des signes.
Seules 33 % environ des primo-infections à Parvovirus B19 de la femme enceinte entraînent une contamination fœtale - qui ne génère pas toujours de complications. Les complications fœtales sont plus nombreuses avant 20 semaines d'aménorrhée (SA) (11 à 15 % d'avortements spontanés et décès in utero, 3 % d'anasarques fœtoplacentaires). Après 20 SA, on constate encore 1 % d'anasarques, dont certaines peuvent entraîner le décès du fœtus en l'absence de traitement.
Anasarque Fœto-Placentaire : Définition et Physiopathologie
L'anasarque fœto-placentaire est un œdème généralisé du fœtus, caractérisé par une accumulation de liquide dans au moins deux compartiments fœtaux, tels que la peau, les cavités pleurales, le péricarde ou l'abdomen (ascite). Dans le contexte de l'infection à Parvovirus B19, l'anasarque est principalement due à l'anémie fœtale induite par la réplication virale dans les cellules érythroïdes.
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Diagnostic de l'Anasarque Fœto-Placentaire
Surveillance Échographique
Devant une éruption de nature indéterminée dans l'entourage, une séroconversion impose une surveillance échographique étroite pendant trois mois à la recherche de signes d'anémie sévère : lame d'ascite, hydramnios.
Le diagnostic s'effectue habituellement par une échographie au cours du 2e ou du 3e trimestre de grossesse. L'échographie peut détecter des accumulations de liquide mais si celles-ci sont limitées, elles peuvent passer inaperçues. Un placenta épais de 5 mm ou plus peut indiquer la présence de la maladie, en particulier lorsqu'il présente un aspect en « verre dépoli ».
En cas de contage, il convient de contrôler la sérologie maternelle afin de connaître son statut initial. Si elle n'est pas immunisée, une surveillance échographique hebdomadaire est possible à la recherche de signes d'anémie fœtale (ascite, épanchement péricardique).
Diagnostic Virologique Direct
Le diagnostic de l'infection chez le fœtus en anasarque est affirmé par la mise en évidence d'ADN du parvovirus B19 par PCR sur le liquide amniotique et/ou le sang fœtal et non sur la sérologie.
Diagnostic Différentiel
Le diagnostic différentiel inclue les nombreuses maladies auxquelles une HF peut être associée : insuffisance cardiaque congestive, hépatite B, infection à parvovirus B19, hypercalcémie, hypernatrémie, hypothrombinémie, hypothyroïdie, diabète (chez la mère), hémochromatose néonatale.
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Traitement de l'Anasarque Fœto-Placentaire
Le traitement de l'anasarque repose sur l'exsanguinotransfusion in utero lorsque l'hémoglobine fœtale est inférieure à 8 g/dL. En cas d'anasarque, la transfusion in utero permet d'améliorer les chances de survie fœtale. Lorsque le traitement est bien supporté, les enfants ne présentent pas de séquelles.
Lorsqu'une IHF se développe, un traitement intra-utérin est possible avec un drainage thoraco-amniotique, une administration de médicaments antiarythmiques (ex. : digoxine, sotalol, propranolol) pour traiter l'arythmie, et une transfusion sanguine en cas d'anémie. Si le foetus atteint le terme de la grossesse, il doit être délivré dans un centre de soins tertiaires permettant de lui administrer de l'oxygène, des médicaments pour les reins et si nécessaire une élimination du liquide présent en excès à proximité des poumons et de l'abdomen.
Prévention
L'allo-immunisation Rh peut généralement être évitée en administrant à la mère une injection intramusculaire d'immunoglobuline humaine anti-Rho (D).
Dans ce contexte, il est important :
- de poursuivre la sensibilisation des professionnels de santé sur la persistance d'une incidence élevée et d'une saison épidémique qui se prolonge de manière inhabituelle.
- d'informer sur les risques particuliers chez l'enfant immunodéprimé/drépanocytaire et chez la femme enceinte et sur la nécessité d'éviter tout contact avec une personne atteinte ou suspectée d'être atteinte par une infection à Parvovirus B 19. Dans le contexte épidémique actuel, une diminution des mouvements actifs fœtaux doit conduire à rapidement consulter un service spécialisé.
- de rappeler qu'une infection par le Parvovirus B 19 devra être évoquée devant un cas de rougeole non confirmé par les examens biologiques.
- de rappeler qu’en cas de cas groupé on évitera l'exposition des sujets à risque (femmes enceintes, personnes immunodéprimées).
Pronostic
Le pronostic à long terme des enfants infectés est généralement bon. La plupart des auteurs décrit une survie sans séquelle de 90 %. Les enfants ayant présenté une anasarque fœtoplacentaire doivent encore faire l'objet d'évaluations neurodéveloppementales à long terme.
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