L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), autrefois connue sous le nom de Procréation Médicalement Assistée (PMA), englobe un ensemble de pratiques cliniques et biologiques visant à aider les individus et les couples à concevoir un enfant lorsque la procréation naturelle est difficile ou impossible. Cet article explore en détail la définition de l'AMP, les différentes techniques utilisées, les conditions d'accès, ainsi que les implications légales et sociales.
Définition et Objectifs de l'AMP
L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est l'ensemble des pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient dans la procréation. Les techniques d’AMP servent à permettre la conception d’enfant en facilitant la fécondation dans le corps d’une femme (insémination artificielle de sperme ou IA) ou en la remplaçant par une fécondation « artificielle » d’un ovocyte par un spermatozoïde (Fécondation in vitro ou FIV, Injection IntraCytoplasmique de spermatozoïde ou ICSI) suivie d'un transfert de l’embryon dans l'utérus. Elles s’adressent aux couples souffrant d’infertilité féminine ou masculine, aux couples de femmes ou aux femmes seules. Elles servent aussi à préserver la fertilité par le prélèvement et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes), ou de ses tissus germinaux, en cas de risque d’infertilité qu’il soit d’origine médicale (endométriose ou traitement pour cancer par exemple) ou non médicale (la fertilité diminue avec l’âge chez la femme et chez l’homme).
L'AMP vise principalement à :
- Remédier à l'infertilité d'un couple ou d'une personne seule.
- Éviter la transmission d'une maladie grave à l'enfant ou à un membre du couple.
- Préserver la fertilité des personnes confrontées à des traitements médicaux ou des situations pouvant altérer leur capacité de procréation.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
Plusieurs techniques d'AMP sont disponibles, chacune adaptée à des situations spécifiques. Les principales sont :
Insémination Artificielle (IA)
L’insémination artificielle est une autre méthode de PMA. La fécondation a lieu naturellement dans l’utérus de la femme. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Elle est indiquée pour les femmes ayant une glaire cervicale de mauvaise qualité (sécrétion située au niveau du col de l’utérus et qui favorise le passage des spermatozoiïdes), en cas d’infertilité masculine peu sévère qui peut être améliorée après préparation des spermatozoïdes en laboratoire, ou dans le cas de difficultés à avoir des rapports sexuels. Il est aussi possible d’avoir recours à une insémination artificielle pour les femmes célibataires et les couples de femmes.
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Procédure :
Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé.
Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants.
La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne. L’ovulation est déclenchée par une injection, le conjoint effectue un recueil de sperme au même moment et l’insémination artificielle a lieu dans les 36 à 40 h qui suivent.
Taux de réussite :En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement.
Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV (fécondation in vitro) est la technique de reproduction assistée la plus connue mais il existe d’autres techniques , que l’on regroupe sous le terme de PMA (procréation médicalement assistée).
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Elle est indiquée après un examen médical et ne s’adresse qu’aux personnes qui ne peuvent pas réaliser de méthodes moins contraignantes. Ainsi, elle concerne les femmes ayant une obstruction des trompes, un problème ovarien (réserve faible, dysfonctionnement), une infertilité masculine due à une faible mobilité des spermatozoïdes et/ou à leur faible nombre, et les personnes pour qui les tentatives d’insémination ont échoué.
Procédure :
Stimulation ovarienne : Pour la fécondation in vitro, il y a également une stimulation ovarienne durant la première moitié du cycle.
Ponction ovocytaire : Lors de l’ovulation, on ponctionne les ovocytes au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
Recueil de sperme : Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire.
Fécondation in vitro : La mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire. Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé. Les ovocytes fécondés sont mis en culture afin de réaliser la rencontre entre ces derniers et les spermatozoïdes en laboratoire.
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Transfert embryonnaire : Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible.
Congélation d'embryons : Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
Taux de réussite : La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.
Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI)
Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature. Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité.
Culture Embryonnaire et EmbryoScope®
Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
Accès à l'AMP : Évolution Légale et Conditions
La loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique a marqué une évolution significative en élargissant l'accès à l'AMP. Désormais, l’AMP avec ou sans don est désormais accessible pour toutes les femmes : qu’elles soient en couple avec un homme, une femme ou célibataires, les personnes receveuses doivent être en âge de procréer et faire leur démarche dans le cadre médical et légal de l’assistance médicale à la procréation. De plus, l’autoconservation des gamètes à but non médical est désormais possible : la congélation et la conservation de ses propres gamètes (ovocytes ou spermatozoïdes) pour éventuellement les utiliser plus tard sont désormais possibles :
- Pour les femmes : à compter du 29ème anniversaire et jusqu’au 37ème anniversaire.
- Pour les hommes : à compter du 29ème anniversaire et jusqu’au 45ème anniversaire.
Les gamètes autoconservés pourront alors être utilisés :
- Jusqu’au 45ème anniversaire pour la femme qui a vocation à porter l’enfant.
- Jusqu’au 60ème anniversaire pour l’homme.
Les conditions générales d'accès à l'AMP incluent :
- Un diagnostic médical attestant de l'infertilité ou du risque de transmission d'une maladie grave.
- L'âge de procréer des membres du couple ou de la femme seule.
- Le consentement préalable et éclairé aux techniques d'AMP.
AMP et Filiation
La loi n° 2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique ne révolutionne pas la filiation de l’enfant issu d’une assistance médicale à la procréation (AMP). À bien des égards, elle reprend des règles connues du droit antérieur. Dans le prolongement de l’ouverture de l’assistance médicale à la procréation (AMP) à « tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée » ayant un « projet parental », la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique a modifié les dispositions relatives à la filiation, de façon à « reconnaître et sécuriser les droits des enfants nés d’une assistance médicale à la procréation » (AMP). Elle a abrogé les anciens articles 311-19 et 311-20 du Code civil qui traitaient de la question et qui avaient été inscrits dans les dispositions générales, sous le chapitre 1 du titre VII du livre Ier du Code civil par la loi du 29 juillet 1994.
Vis-à-vis du tiers donneur (de sperme, d’ovocytes, ou de don d’embryon), aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de l’AMP. L’article 342-9 du Code civil reprend ainsi à peu de chose près les termes de l’ancien article 311-19 du même code (qui faisait allusion de façon générale à « la procréation »). De même, le texte exclut toute action en responsabilité à l’encontre du donneur.
Vis-à-vis du couple demandeur, il y a peu de dispositions spécifiques. C’est donc, par défaut, le droit commun qui s’applique. La filiation maternelle résulte de la désignation de la mère dans l’acte de naissance de l’enfant. La seule difficulté concerne les couples non mariés et, dans ce cas, l’établissement de la filiation paternelle à l’égard du concubin ou du partenaire. Pas plus que dans le droit antérieur, il n’a pas été prévu de faire découler cette filiation du consentement préalable à l’AMP. L’établissement de la filiation paternelle nécessite donc une reconnaissance de la part du concubin ou du partenaire, sauf à envisager à plus longue échéance une possession d’état constatée par acte de notoriété. Pour autant, la loi n’oblige pas le concubin à reconnaître l’enfant. Elle prévoit seulement que sa responsabilité sera engagée envers la mère et envers l’enfant s’il ne le fait pas (C. civ., art. 342-13, al. 1). Mais elle prévoit aussi la possibilité d’une action en recherche de paternité selon les modalités (C. civ., art. 328) et dans les délais de droit commun (10 ans, C. civ., art. 331). La grande différence par rapport à l’action de droit commun se situe au niveau probatoire : aucune preuve de la paternité ne devra être rapportée, puisque, par hypothèse, elle serait impossible. Si une action en recherche de paternité est exercée, son établissement judiciaire est automatique (C. civ., art. 342-13, al. 2).
AMP pour les Couples de Femmes
Pour les couples de femmes, la loi du 2 août 2021 instaure un système hybride et spécifique au sein des dispositions relatives à l’AMP avec donneur. S’agissant de l’établissement de la filiation, il était envisagé au départ de le faire dépendre d’une déclaration anticipée des deux femmes devant notaire. Finalement, ce n’est pas le choix retenu. Certes, il est prévu que le couple de femmes doit reconnaître conjointement l’enfant, en même temps qu’il exprime devant notaire son consentement à l’AMP. Mais à l’égard de la femme qui accouche, il n’a pas été jugé opportun d’abandonner le principe qui fonde sa maternité sur l’accouchement. Aussi l’article 342-11 du Code civil dispose que la filiation à son égard sera établie conformément à l’article 311-25, c’est-à-dire par la simple indication de son nom dans l’acte de naissance. C’est donc surtout à l’égard de « l’autre femme » que la reconnaissance conjointe est importante, puisqu’elle établit la filiation de l’enfant à son égard.
Protection des Salariées en AMP
Suite à la publication de la loi du 26 janvier 2016 modernisant notre système de santé au JO du 27 janvier 2016, les entreprises doivent tenir compte de certaines modifications intervenues au bénéfice des salariées bénéficiant d'une assistance médicale à la procréation (PMA). Selon le nouvel article L 1225-3-1 inséré dans le code du travail par l’article 87 de la loi, les salariées inscrites dans un parcours d’assistance médicale à la procréation bénéficient d’une protection contre les discriminations identique à celle accordée aux femmes enceintes.
La salariée bénéficie d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires (tels que prévus par les articles L 2141-1 et suivants du Code de la santé publique) ; Son conjoint salarié (ou son partenaire lié par un PACS ou bien encore la personne vivant maritalement avec elle) est également autorisé à s’absenter pour assister à 3 de ces examens pour chaque protocole du parcours d’assistance médicale à la procréation. Ces absences : Donnent lieu au maintien de la rémunération ; Sont assimilées à une période de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés ainsi que pour les droits légaux ou conventionnels acquis liés à l'ancienneté dans l'entreprise.
AMP en Île-de-France : Établissements et Autoconservation des Gamètes
Sur le territoire francilien, 24 établissements de santé, publics, privés à but lucratif ou non lucratif, sont autorisés à exercer une activité d’Assistance médicale à la procréation clinique et biologique permettant l’insémination artificielle et la fécondation in vitro. Parmi eux, 10 établissements publics ou privés à but non lucratif d’intérêt collectif, sont également en capacité d’exercer des activités d’autoconservation des gamètes pour raisons non médicales dont 7 depuis le décret du 30 décembre 2021 en application de la loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique et 3 depuis mai et juin 2023 suite à la procédure mise en place par l’ARS d’Île-de-France pour besoin exceptionnel motivé par l’afflux des demandes depuis la publication de la loi.
16 centres sont autorisés à pratiquer l’autoconservation ovocytaire ou de spermatozoïdes en Île-de-France en plus de l’IA et de la FIV :
- A Paris : Hôpital Bichat, Hôpital Cochin, Hôpital Tenon, Institut Mutualiste Montsouris. Et, depuis novembre 2024 : maternité des Bluets, maternité des Diaconesses en partenariat avec le laboratoire Drouot.
- En Seine-et-Marne : Centre hospitalier de Meaux en partenariat avec le laboratoire d’Armainvilliers (depuis novembre 2024).
- Dans les Yvelines : Centre Hospitalier Poissy Saint-Germain, site Poissy.
- En Essonne : Centre Hospitalier Sud Francilien, à Corbeil-Essonnes.
- Dans les Hauts-de-Seine : Centre Hospitalier des 4 villes, site Saint-Cloud, Hôpital Antoine-Béclère à Clamart, Hôpital Foch à Suresnes.
- En Seine-Saint-Denis : Hôpital Jean Verdier à Bondy.
- Dans le Val-de-Marne : Centre Hospitalier Inter-communal de Créteil en partenariat avec le laboratoire Guevalt (depuis novembre 2024).
- Dans le Val-d’Oise : Clinique Claude Bernard en partenariat avec le laboratoire Biosynergie (depuis novembre 2024), hôpital Novo à Pontoise (pas encore ouvert).
Risques et Considérations
Comme toute procédure médicale, l'AMP comporte des risques potentiels :
- Grossesses multiples : L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières. Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer : un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré.
- Hyperstimulation ovarienne : Une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux).
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