L'alimentation du nourrisson est une étape cruciale qui influence sa croissance, son développement et sa santé future. Les recommandations en matière d'alimentation infantile ont considérablement évolué au cours des dernières années, ce qui peut susciter des interrogations chez les parents. Cet article vise à fournir un guide complet et actualisé sur les recommandations en matière d'alimentation du nourrisson, en abordant les besoins nutritionnels spécifiques, l'allaitement maternel, les préparations infantiles et la diversification alimentaire.
Besoins Nutritionnels du Nourrisson
Les besoins nutritionnels correspondent aux quantités de nutriments qui doivent être consommées pour assurer un bon fonctionnement des tissus. Ces besoins varient en fonction de l'âge, du terrain génétique, de l'activité physique, de la vitesse de croissance et de l'environnement de l'enfant. Ils doivent tenir compte de l'absorption intestinale et de la maturation rénale, qui évoluent avec l'âge.
La détermination précise des besoins nutritionnels individuels est complexe. Les références nutritionnelles pour la population (RNP) reflètent les besoins d'une population et non ceux d'un individu. Les RNP correspondent aux besoins moyens plus deux écarts types, l'écart type de la variabilité interindividuelle étant estimé à 15 %.
Besoins Énergétiques
Les besoins énergétiques doivent couvrir la dépense énergétique totale (DET) et les besoins liés à la croissance. Exprimés en kilocalories (kcal), ils sont d'autant plus élevés que l'enfant est en phase de croissance rapide, en particulier pendant les deux premières années de vie et à la puberté. Les besoins énergétiques liés à la croissance sont estimés à 5 kcal/g de tissu formé.
Au cours de la première année de vie, la rapidité de la croissance entraîne un coût énergétique important. Un nourrisson qui prend 30 g/j utilise 150 kcal/j pour sa croissance, ce qui représente 20 à 30 % de sa DET. Après l'âge de 6 mois, la vitesse de croissance diminue, et son coût énergétique devient négligeable vers 3 ans. Un enfant prenant 6 g/j dépense environ 30 kcal/j, soit 3 % de sa DET. En revanche, sa dépense énergétique liée à l'activité physique est plus importante que chez le nourrisson.
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Besoins en Eau
Les besoins en eau du nouveau-né et du nourrisson sont élevés en raison de leur constitution corporelle. L'eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l'âge de 1 an. Les apports en eau doivent donc répondre aux besoins de maintenance (liés aux pertes cutanées, respiratoires, urinaires et fécales) et aux besoins liés à la croissance. Chez le nourrisson de moins de 1 an, les besoins en eau sont assurés par l'alimentation lactée.
Besoins en Macronutriments
Glucides : Ils ont un rôle essentiellement énergétique, 1 g de glucides apportant 4 kcal. Avant 1 an, 40 % des calories liées aux glucides sont apportées par le lait de femme et/ou les préparations infantiles. Par la suite, les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l'apport énergétique total.
Lipides : Ils ont un rôle énergétique, 1 g de lipides apportant 9 kcal. Ils doivent également apporter les acides gras essentiels (AGE), qui ne sont pas synthétisés par l'organisme humain. Il s'agit de l'acide alpha-linolénique (oméga 3) et de l'acide linoléique (oméga 6), indispensables au développement neurocognitif de l'enfant. À partir de ceux-ci sont synthétisés des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l'acide arachidonique (ARA) [oméga 6] et l'acide docosahexaénoïque (DHA) [oméga 3]. Les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux jusqu'à 6 mois, pour diminuer progressivement et atteindre 35 % de l'apport énergétique total à l'âge de 3 ans. L'acide alpha-linolénique (oméga 3) doit constituer 1 % de l'apport énergétique total et l'acide linoléique (oméga 6) 4 %. Les apports en DHA doivent être de 100 mg/j durant les trois premières années de vie, et de 140 mg durant les six premiers mois de vie pour l'ARA.
Protéines : Elles ont un rôle enzymatique, hormonal et de transport (albumine). Les besoins en protéines tiennent compte des besoins de maintenance et des besoins pour la croissance. Les besoins sont exprimés en g/kg/j. Ils sont globalement toujours constants pour la maintenance, mais ils diminuent pour la croissance quand celle-ci se ralentit. Selon les RNP, les besoins en protéines sont d'environ 10 g/j jusqu'à 3 ans, puis ils sont estimés à 0,8-1 g/kg/j. Ils représentent quantitativement 10 à 15 % de la ration énergétique. Idéalement, 50 % des protéines apportées sont d'origine animale et 50 % d'origine végétale.
Besoins en Micronutriments
Fer : L'absorption intestinale du fer est basse, quel que soit l'âge. Elle n'est que partielle et varie selon le type d'alimentation consommée. Le coefficient d'absorption du fer héminique (viandes, abats et poissons) est de 20 à 30 %, alors que celui du fer non héminique (lait, végétaux et œufs) est de 2 à 5 %. L'absorption du fer est favorisée par l'adjonction de vitamine C. Le fer contenu dans le lait de mère, dont le coefficient d'absorption est de 50 %, permet de couvrir les besoins jusqu'à 6 mois. Chez l'enfant non allaité, les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance) contenant des ferreux et de la vitamine C améliorent l'absorption du fer, qui atteint 10 à 20 %, et sont donc une bonne alternative.
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Sodium et Chlore : On estime que les besoins en sodium et chlore chez l'enfant en situation normale sont de 1 à 3 mEq/kg/j.
Calcium : Les apports en calcium sont indispensables à l'âge pédiatrique pour une minéralisation optimale du squelette. Les besoins sont estimés à 280 à 450 mg/j avant 3 ans, à 800 mg/j entre 3 et 10 ans, puis à 1 150 mg/j de 11 à 17 ans. L'absorption intestinale du calcium est variable et dépend des apports en vitamine D, du rapport calcium/phosphore, et donc du laitage consommé. Sur le plan pratique, l'apport par le lait maternel ou le lait artificiel est suffisant avant la diversification. En revanche, après celle-ci, les nourrissons doivent consommer au moins 500 mL de lait de suite par jour. En 2022, la Société française de pédiatrie a recommandé, pour l'enfant de 1 à 18 ans, la consommation de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour pour couvrir les besoins en calcium. En l'absence de cette consommation, les apports en calcium doivent être évalués afin de prescrire une supplémentation de 500 à 1 000 mg/j de calcium chez les enfants et adolescents recevant moins de 300 mg/j ajustés pour la disponibilité du calcium nutritionnel par jour.
Vitamine D : Elle joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et l'absorption intestinale du calcium. Une supplémentation en vitamine D, idéalement quotidienne, est nécessaire chez tous les enfants de 0 à 18 ans. Les experts estiment qu'une dose minimale de 400 UI/j permet d'éviter la survenue d'un rachitisme carentiel. En pratique, la quantité à administrer dépend de l'âge de l'enfant et de l'existence de facteurs de risque de diminution de la disponibilité de la vitamine D (obésité, peau noire, absence d'exposition solaire), de diminution de prise alimentaire de vitamine D (régime végétalien).
Vitamine K : Les apports en vitamine K sont importants pour la synthèse des facteurs de coagulation, surtout en période néonatale et pour la synthèse de l'os. Les besoins minimaux du nourrisson en vitamine K sont de 1 µg/kg/j pour éviter un risque hémorragique lié à un déficit. Pour prévenir une maladie hémorragique du nouveau-né, une supplémentation de 2 mg de vitamine K est nécessaire à la naissance et entre le 4e et le 7e jour pour tous les enfants. Le lait maternel étant pauvre en vitamine K, une dose supplémentaire est recommandée à 1 mois de vie en cas d'allaitement exclusif.
L'Allaitement Maternel : L'Alimentation Idéale
Le lait maternel est le type d'alimentation idéal pour le nouveau-né et le nourrisson. Sa composition varie selon l'âge gestationnel, le stade de la lactation, le moment de la tétée et le régime alimentaire de la mère.
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Composition du Lait Maternel
Protéines : L'apport est de 1 g/100 mL, quels que soient l'alimentation et l'état nutritionnel de la mère. Les protéines sont des caséines et des protéines solubles (alpha-lactalbumine, lactoferrine, immunoglobulines A [IgA] et lysozymes). Le rapport protéines solubles/caséines varie au cours de l'allaitement, passant de 90/10 à la naissance à 50/50 à 4 mois.
Lipides : L'apport est de 3,5 g/100 mL. Les lipides sont constitués de 98 % de triglycérides.
Glucides : L'apport est de 6 à 7 g/100 mL. Les sucres sont le lactose (90 %) et les oligosaccharides (10 %).
Vitamines : Le lait maternel contient des vitamines B, E et A.
Oligo-éléments : Le taux est faible, mais la biodisponibilité est très élevée.
Facteurs anti-infectieux : Le lait maternel contient des IgA, de la lactoferrine, des lysozymes, des macrophages et des lymphocytes T, qui assurent un pouvoir anti-infectieux.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement maternel jusqu'à l'âge de 6 mois. Une mise au sein précoce avec un contact peau à peau doit être initiée dès la salle de naissance afin de stimuler la montée laiteuse. L'accompagnement de la mère est indispensable pour vérifier la position de l'enfant (face à la mère, bouche ouverte avec la langue vers le bas) et l'encourager à poursuivre. Les tétées sont proposées à la demande, y compris la nuit (entre 6 et 12 par 24 heures) pendant une durée d'environ dix minutes.
Préparations Infantiles : Alternatives à l'Allaitement Maternel
Lorsque la mère ne peut ou ne veut pas allaiter, une préparation pour nourrisson doit être proposée jusqu'à 4 à 6 mois. À ce jour, aucune de ces préparations ne peut revendiquer une supériorité nutritionnelle ; leur composition doit répondre aux recommandations de la législation européenne (2006/141/EC).
Types de Préparations Infantiles
Préparations pour nourrissons (1er âge) : Les protéines sont les caséines et les protéines solubles dont le rapport se rapproche plus ou moins du lait de femme. Concernant les lipides, les préparations infantiles sont essentiellement constituées de graisses végétales ; certaines préparations contiennent des lipides laitiers.
Préparations de suite (2e âge) : Les protéines autorisées sont les protéines de lait de vache ou de lait de chèvre. Leurs compositions sont assez peu différentes des préparations pour nourrisson. Les variations reposent essentiellement sur les teneurs en glucides (surtout du lactose) et protéines qui sont plus élevées avec un contenu lipidique abaissé. Les contenus en fer, vitamine D et acide folique sont augmentés.
Laits épaissis : Afin d'augmenter leur viscosité, ces laits contiennent soit de l'amidon (de maïs, de riz, de tapioca ou de pomme de terre), soit de la farine de caroube, soit les deux réunis.
Laits sans lactose : Ce sont des laits contenant des protéines entières et dans lesquels le lactose est remplacé par de la dextrine maltose. Leur composition et leur teneur énergétique sont par ailleurs identiques à celles des laits infantiles standard. Ils sont utilisés dans certaines maladies métaboliques très rares.
Laits partiellement hydrolysés : Il s'agit de laits contenant des protéines partiellement hydrolysées. Ils contiennent, pour la plupart, exclusivement des protéines solubles partiellement hydrolysées. Concernant les autres nutriments, leur composition est identique à celle des autres laits infantiles.
Laits hypoallergéniques (HA) : Ils n'ont pas d'indication chez les enfants avec une allergie aux protéines de lait de vache (APLV).
Hydrolysats poussés de protéines : Ces préparations infantiles contiennent des protéines hydrolysées de façon extensive afin d'en réduire l'allergénicité. Il existe des hydrolysats poussés de protéines de lait de vache et, parmi celles-ci, on distingue les hydrolysats poussés de caséine ou des protéines du lactosérum. Par ailleurs, elles peuvent ou non contenir du lactose et parfois des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) pour une absorption facilitée.
Chez l'enfant alimenté par un lait infantile, le volume proposé est à adapter aux besoins de l'enfant, qui varient en fonction de l'âge mais aussi d'un biberon à l'autre et d'un jour à l'autre. Le biberon peut être reconstitué avec de l'eau du robinet ou de l'eau minérale dont la bouteille est ouverte depuis moins de 24 heures. Le biberon peut être donné à température ambiante, ou chauffé au bain-marie ou au chauffe-biberon. Le délai de trente minutes ne doit pas être dépassé entre le chauffage et l'administration.
Diversification Alimentaire : Introduction de Nouveaux Aliments
La diversification alimentaire du nourrisson correspond à l'introduction d'aliments solides ou liquides autres que le lait de femme ou le lait infantile. C'est un moment important pour les parents, mais aussi une source de nombreuses questions. Les recommandations ont beaucoup évolué ces dernières années, expliquant les différences de pratiques intergénérationnelles.
Un certain degré de maturation des fonctions rénales et digestives est nécessaire au nourrisson pour métaboliser une alimentation autre que le lait ; celui-ci est acquis vers l'âge de 4 mois. Le développement physiologique est également nécessaire pour la progression de la diversification alimentaire. L'évolution physiologique permet au nourrisson, vers 4 à 6 mois, de propulser les aliments vers l'arrière de sa cavité buccale pour les avaler.
Les recommandations actuelles du comité de nutrition de l'ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, Société européenne d'hépato-gastroentérologie et de nutrition pédiatriques) et de l'Académie européenne d'allergologie sont d'introduire tous les aliments entre 4 et 6 mois, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, fruits exotiques, céleri, arachide, fruits à coque), et ceci qu'il existe ou non un terrain atopique personnel ou familial. Une diversification trop précoce (avant 4 mois) expose à un risque de carences en calcium, fer et AGE.
Début de la Diversification
La diversification peut être débutée soit par l'ajout dans le biberon de deux cuillères à café de légumes mixés avec augmentation croissante des quantités avant de passer à la cuillère, soit par l'utilisation de la cuillère d'emblée (enfant ayant toujours eu un allaitement maternel). Rien n'est défini quant à l'ordre d'introduction des aliments. Traditionnellement, on débute avec les légumes, puis les fruits. Viennent ensuite la viande, le poisson et l'œuf. Le gluten peut être introduit sous forme de céréales dans les biberons dès 4 mois ; il est cependant conseillé d'en limiter la quantité au début de la diversification. L'introduction d'arachide entre 4 et 6 mois permet de diminuer le risque d'allergie à la cacahuète, surtout dans les pays où cette allergie est fréquente et en cas de terrain atopique à risque.
Les quantités à administrer ne sont qu'indicatives et varient selon l'appétit et les goûts de l'enfant. L'essentiel est que la répartition des nutriments soit correcte et que l'enfant ait une croissance staturo-pondérale régulière.
Textures et Préparation des Aliments
Concernant les textures, l'alimentation est mixée, lisse entre 4 et 8 mois, âge à partir duquel les purées granuleuses sont proposées, puis les textures molles vers 10 à 12 mois, ainsi que les aliments durs mais fondant en bouche. Les aliments durs sont proposés progressivement après 10 à 12 mois, car cela nécessite une mastication bien développée et rotatoire.
Pour assurer les besoins quantitatifs en lipides, l'ajout de matières grasses est requis systématiquement dans tous les plats salés (beurre, crème, margarine, huile), y compris dans les petits pots industriels.
Entre 4 mois et 1 an, le nourrisson passe progressivement de 5 à 6 biberons à 4 repas par jour, et d'une alimentation lactée à une alimentation plus proche de celle de ses parents ou de sa fratrie. Les purées sont préparées en mélangeant des légumes à autant de pommes de terre ou de féculents (moitié moitié), cuits à la vapeur ou à l'eau, avec pas ou peu de sel. Les fruits sont généralement donnés d'abord sous forme cuite, en compote, mais peuvent également l'être sous forme crue, écrasée. Si le nourrisson refuse les purées à la cuillère, il est possible de les mélanger au lait de son biberon pour qu'il en accepte peu à peu le goût.
Comme tous les autres aliments, les viandes et poissons peuvent être introduits entre 4 et 6 mois. On commence par 10 g d'aliments mixés, soit 2 cuillères à café par jour, puis on augmente progressivement leur quantité jusqu'à 30 g/j à 1 an. Les fromages non pasteurisés sont fortement déconseillés avant l'âge de 10 ans, de même que les viandes crues ou peu cuites (cuire à coeur les viandes hachées) pour prévenir le risque de syndrome hémolytique et urémique chez l'enfant. Les produits de la mer crus sont également déconseillés avant l'âge de 5 ans.
L'Importance de l'Environnement et de l'Autonomie
L'installation du nourrisson pendant le repas est primordiale : en position contenue, dans les bras, ou dans une chaise haute adaptée. Il faut inciter les parents à donner à manger à leur enfant dans une ambiance calme, sans distraction. Il est important également que le nourrisson voie manger ses parents ou d'autres enfants pour qu'il soit en confiance avec les aliments proposés. La cuillère doit être adaptée à l'enfant et ne pas le blesser. Les parents peuvent être amenés à proposer 8 à 10 fois une nouvelle saveur avant que l'enfant ne l'accepte, mais en cas de refus, il faut éviter tout forcing alimentaire.
La diversification menée par l'enfant (DME) se définit par des aliments que l'enfant peut manger par lui-même, en limitant la nécessité d'utiliser la cuillère à moins de 10 % des aliments. Cela lui permet, dès l'âge de 5 à 7 mois, de prendre lui-même les aliments solides en main. Cette méthode a plusieurs avantages : développer plus précocement les capacités masticatoires, faire découvrir les goûts, individuellement, et diminuer le risque de néophobies alimentaires. Il est effectivement très important de laisser les enfants toucher et jouer avec les aliments qu'ils mettront à la bouche, pour qu'ils aient un rôle actif et autonome dans leur alimentation.
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