L'alcalose de contraction est un trouble de l'équilibre acido-basique caractérisé par une élévation de la concentration plasmatique en bicarbonates, souvent due à une perte d'ions Cl- et H+. Cet article explore en détail la physiopathologie complexe de l'alcalose de contraction, ses causes, son diagnostic et les stratégies de traitement.
Introduction
L'alcalose se définit comme un désordre lié soit à un excès de base, soit à une fuite d'ions H+. Elle est métabolique en cas d'élévation première des bicarbonates plasmatiques et respiratoire en cas de baisse première de la PaCO2. L'alcalose de contraction est un type d'alcalose métabolique qui survient suite à une réduction du volume extracellulaire (VEC), souvent associée à des pertes digestives ou rénales.
Physiopathologie de l'Alcalose Métabolique de Contraction
La physiopathologie de l'alcalose métabolique de contraction (AlcM) est complexe et multifactorielle. Elle implique une interaction entre des facteurs rénaux, digestifs et hormonaux. L'affection est très hétérogène et comprend plusieurs types de transmission ainsi que deux principaux phénotypes : le type I avec acidose tubulaire distale et le type II avec acidose tubulaire proximale.
Mécanismes Initiaux
- Pertes d'ions Cl- et H+: Les spoliations digestives, surtout hautes (vomissements, aspiration gastrique) et les traitements diurétiques sont les principales causes. La sévérité de l'AlcM dépend donc de l'importance des pertes en HCl.
- Charge plasmatique en bicarbonates: Il en résulte une charge plasmatique en bicarbonates avec élévation du pH et déplétion chlorée.
Mécanismes de Maintien
Même après la phase initiale, plusieurs facteurs contribuent au maintien de l'AlcM :
- Hypochlorémie: La déplétion chlorée favorise la réabsorption de bicarbonates au niveau rénal.
- Hypokaliémie: La perte de potassium stimule également la réabsorption de bicarbonates.
- Hyperaldostéronisme: L'hypovolémie efficace associée peut entraîner un hyperaldostéronisme secondaire, qui favorise la réabsorption de sodium et l'excrétion de potassium et d'ions H+.
- Réponse rénale: En réponse à l'alcalose, le rein augmente la réabsorption de bicarbonates et excrète des ions H+, conduisant à une "acidurie paradoxale" avec un pH urinaire < 6,5.
Rôle du Rein
Le rein joue un rôle central dans la physiopathologie de l'AlcM. Plusieurs segments du néphron sont impliqués :
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- Tube contourné proximal (TCP): L'hypovolémie stimule la réabsorption proximale de bicarbonates, de Na et de Cl.
- Tube contourné distal (TCD) et tube collecteur: Une déplétion chlorée favorise une réabsorption accrue de bicarbonates à ce niveau.
- Cellules intercalaires A et B du tube collecteur: Les échanges au niveau de ces cellules (H-K-ATPase, Na-KATPase, H-ATPase) sont cruciaux pour la régulation de l'équilibre acido-basique.
Facteurs Hormonaux
- Aldostérone: L'hyperaldostéronisme stimule la réabsorption des bicarbonates et l'excrétion d'ions H+.
- Angiotensine II: L'hypovolémie stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone, contribuant au maintien de l'AlcM.
Phases de l'Alcalose Métabolique
L'AlcM évolue en trois phases :
- Génération: Excès d'apport de bicarbonates ou perte d'ions Cl- et H+.
- Maintien: Hypochlorémie, hypokaliémie, hyperaldostéronisme.
- Correction: Nécessite la disparition du facteur initial responsable et la restauration des équilibres électrolytiques.
Causes de l'Alcalose Métabolique de Contraction
L'alcalose métabolique de contraction peut être causée par divers facteurs, notamment :
- Pertes digestives: Vomissements, aspiration gastrique, diarrhées (dans certains cas).
- Traitement diurétique: Diurétiques de l'anse (furosémide, bumétanide) ou thiazidiques.
- Réactions hormonales: Hyperaldostéronisme, hypercorticisme.
Manifestations Cliniques
Cliniquement, l'alcalose métabolique peut se manifester par divers symptômes, notamment :
- Troubles neurologiques: Confusion, léthargie, convulsions (en cas d'alcalose sévère).
- Troubles cardiovasculaires: Arythmies (en particulier en présence d'hypokaliémie).
- Troubles respiratoires: Hypoventilation compensatoire.
- Signes associés: Faiblesse musculaire, crampes (en cas d'hypokaliémie), signes d'hypovolémie (déshydratation, hypotension).
Diagnostic
Le diagnostic de l'alcalose métabolique de contraction repose sur :
- Anamnèse et examen clinique: Recherche des causes potentielles (vomissements, prise de diurétiques, etc.) et évaluation des signes cliniques.
- Gaz du sang artériel: Mise en évidence d'un pH élevé (> 7,45) et d'une concentration élevée en bicarbonates.
- Ionogramme sanguin: Recherche d'une hypochlorémie, d'une hypokaliémie et d'autres anomalies électrolytiques.
- Ionogramme urinaire: Utile pour déterminer la cause de l'alcalose (pertes rénales vs. pertes digestives). Dans les AlcM chlorosensibles, le chlore urinaire est bas (< 20 mmol/L) en phase d'entretien.
Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer l'alcalose métabolique de contraction d'autres types d'alcalose, notamment :
Lire aussi: Traitements de l'alcalose métabolique de contraction
- Alcalose métabolique d'origine rénale: Syndrome de Bartter, syndrome de Gitelman, hyperminéralocorticismes.
- Alcalose métabolique d'apport: Administration excessive de bicarbonates.
- Alcalose respiratoire chronique compensée: Dans ce cas, la bicarbonatémie est élevée, mais le pH est proche de la normale.
Complications de l'Alcalose Métabolique
L'alcalose métabolique, si elle n'est pas corrigée, peut entraîner diverses complications :
- Troubles du rythme cardiaque: L'hypokaliémie associée peut favoriser les arythmies ventriculaires.
- Hypoxie tissulaire: L'hypoventilation compensatoire peut entraîner une diminution de l'apport d'oxygène aux tissus.
- Résistance à l'insuline: L'alcalose peut altérer la sensibilité à l'insuline.
- Encéphalopathie hépatique: Chez l'insuffisant hépatique, l'alcalose peut aggraver l'encéphalopathie.
Traitement de l'Alcalose Métabolique de Contraction
Le traitement de l'alcalose métabolique de contraction vise à corriger les déséquilibres électrolytiques et à traiter la cause sous-jacente. Les principes généraux du traitement sont :
- Correction de l'hypovolémie: Remplissage vasculaire avec du sérum physiologique (NaCl 0,9 %).
- Correction de l'hypochlorémie: Apport de chlorure de sodium (NaCl), soit par voie orale, soit par voie intraveineuse.
- Correction de l'hypokaliémie: Apport de chlorure de potassium (KCl), soit par voie orale, soit par voie intraveineuse.
- Traitement de la cause sous-jacente: Arrêt des diurétiques, traitement des vomissements, etc.
Cas Particuliers
- Alcalose post-hypercapnique: L'acétazolamide, un inhibiteur de l'anhydrase carbonique, peut être utilisé pour favoriser l'excrétion rénale de bicarbonates.
- Alcalose sévère (pH > 7,55): Dans les cas graves, l'administration d'acide chlorhydrique (HCl) peut être envisagée, mais elle nécessite une surveillance étroite en raison du risque de complications.
Surveillance
La surveillance du traitement repose sur :
- Gaz du sang artériel: Pour évaluer la correction de l'alcalose.
- Ionogramme sanguin: Pour surveiller l'évolution des électrolytes (chlore, potassium, sodium).
- Fonction rénale: Pour détecter d'éventuelles complications.
Alcalose Respiratoire
L'alcalose respiratoire est un trouble de l'équilibre acido-basique caractérisé par une baisse primaire de la PaCO2. Elle peut être aiguë ou chronique.
Physiopathologie
L'alcalose respiratoire est due à une hyperventilation alvéolaire, qui entraîne une diminution de la PaCO2. Le pH sanguin augmente alors, ce qui peut entraîner divers symptômes.
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Causes
Les causes de l'alcalose respiratoire sont nombreuses :
- Hypoxie: Altitude, pneumonie, embolie pulmonaire.
- Stimulation du centre respiratoire: Douleur, anxiété, fièvre, médicaments (salicylates).
- Affections neurologiques: Tumeurs cérébrales, accidents vasculaires cérébraux.
- Grossesse: L'augmentation de la progestérone stimule la ventilation.
Manifestations Cliniques
Les symptômes de l'alcalose respiratoire peuvent inclure :
- Hyperventilation: Respiration rapide et profonde.
- Étourdissements, vertiges.
- Paresthésies: Picotements dans les extrémités.
- Spasmes musculaires, tétanie.
- Confusion, convulsions (en cas d'alcalose sévère).
Diagnostic
Le diagnostic de l'alcalose respiratoire repose sur :
- Anamnèse et examen clinique: Recherche des causes potentielles.
- Gaz du sang artériel: Mise en évidence d'une PaCO2 basse (< 35 mmHg) et d'un pH élevé (> 7,45).
Traitement
Le traitement de l'alcalose respiratoire vise à corriger la cause sous-jacente. Dans les cas légers, il suffit souvent de rassurer le patient et de l'encourager à respirer plus lentement. Dans les cas plus sévères, une oxygénothérapie peut être nécessaire. Dans de rares cas, une ventilation mécanique peut être indiquée.
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