L'air propulsé joue un rôle crucial dans la prise en charge respiratoire en pédiatrie, allant de la réanimation néonatale à l'aérosolthérapie. Cet article explore les techniques d'air propulsé utilisées en pédiatrie, en mettant l'accent sur les recommandations et les meilleures pratiques pour assurer la sécurité et l'efficacité des soins.
Préparation Initiale à la Réanimation Néonatale
Avant de commencer toute réanimation néonatale, plusieurs étapes préliminaires sont essentielles pour optimiser les chances de succès et minimiser les risques pour le nouveau-né.
Maîtrise de la Température
La température de la salle de réanimation doit être maintenue au-dessus de 26°C. L'utilisation d'une table chauffante et de linges chauds est indispensable. Un séchage minutieux et rapide du nouveau-né est crucial, et tout linge humide doit être immédiatement retiré. L'utilisation d'un bonnet et d'une « couverture de survie » en polyéthylène est fortement recommandée. Pour les naissances avant 28 semaines d'aménorrhée (SA), il est préférable d'utiliser un sac en plastique dans lequel l'enfant sera introduit sans séchage, tête comprise en libérant le visage, ou à défaut jusqu’aux épaules pour minimiser la perte de chaleur.
Positionnement Optimal
Le nouveau-né doit être placé en décubitus dorsal, avec le cou en extension modérée et la tête en léger déclive pour assurer une position neutre. Une flexion ou extension excessive de la tête peut obstruer les voies aériennes inférieures. Pour maintenir cette position, il peut être nécessaire d'utiliser un billot qui surélève les épaules de 2 à 3 cm, laissant l'occiput reposer sur le matelas. Cette technique est particulièrement recommandée lorsque le volume de la tête est augmenté par une bosse séro-sanguine ou un œdème.
Désobstruction des Voies Aériennes Supérieures
La désobstruction des voies aériennes supérieures se fait par l'aspiration de la bouche, du pharynx et des narines. Il est crucial d'éviter toute stimulation violente ou prolongée de la paroi postérieure du pharynx, car cela peut entraîner un réflexe vagal responsable d'une bradycardie sévère et/ou d'apnée. Certains experts déconseillent l'aspiration systématique des nouveau-nés, même en réanimation, si l'enfant n'est pas encombré.
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Pour aspirer la bouche, une sonde de calibre n°10 est utilisée, ou n°8 pour les prématurés. La sonde est introduite de 3 à 5 cm maximum dans la bouche, aspirant le pharynx, sous la langue et à l'intérieur des joues. Plusieurs passages peuvent être nécessaires si l'aspiration est productive. Pour aspirer les fosses nasales, une sonde n°8 ou n°6 est utilisée, introduite d'environ 1 cm successivement dans chaque narine. Il est recommandé de n'effectuer qu'un seul passage par narine pour éviter les traumatismes et l'œdème.
L'aspiration gastrique ne fait pas partie des gestes de réanimation néonatale et ne doit jamais être pratiquée dans les 5 premières minutes de vie, car elle peut entraîner un malaise vagal ou une bradycardie. Ces gestes doivent être rapides et brefs et ne doivent pas retarder le début de la ventilation assistée si l'enfant reste apnéique.
Évaluation Initiale
L'évaluation de l'enfant repose sur la règle des 3 C : cri, cœur et couleur. La respiration s'apprécie par la présence ou non de mouvements spontanés du thorax, ainsi que par la fréquence, l'amplitude, la régularité et la symétrie de l'expansion thoracique. Une respiration irrégulière, des gasps ou des apnées indiquent une ventilation inefficace. Après les efforts respiratoires initiaux, l'enfant doit établir une respiration régulière et suffisante pour maintenir sa fréquence cardiaque >100 bpm et améliorer sa SaO2%.
La fréquence cardiaque est évaluée par l'auscultation du cœur plutôt que par la palpation de la base du cordon. Toute modification de la fréquence cardiaque reflète une amélioration ou une dégradation de l'état de l'enfant. La coloration est peu pertinente pour apprécier l'oxygénation réelle de l'enfant ; la cyanose périphérique est fréquente chez le nouveau-né et reflète souvent un ralentissement circulatoire. La coloration s'apprécie toujours au niveau du visage et des muqueuses.
Gestion des Voies Aériennes en Anesthésie Pédiatrique
La gestion des voies aériennes (VAS) de l'enfant lors d'une anesthésie générale est une prise en charge majeure en anesthésie-réanimation. Les données européennes récentes montrent que plus de 50% des événements critiques périopératoires chez l'enfant sont d'origine respiratoire.
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Recommandations Formalisées d'Experts
Des recommandations formalisées d'experts (RFE) visent à améliorer les pratiques cliniques en réponse aux évolutions techniques dans la gestion des VAS de l'enfant. Ces recommandations sont basées sur une analyse rigoureuse de la littérature et des connaissances reconnues par les sociétés savantes internationales.
Utilisation des Dispositifs Supraglottiques (DSG)
Pour les interventions superficielles de courte durée, l'utilisation de dispositifs supraglottiques est recommandée, avec un monitorage de la pression du coussinet si possible. Les DSG permettent de diminuer l'incidence des laryngospasmes et des hypoxémies lors du retrait du dispositif.
Intubation Trachéale et Sonde à Ballonnet
Lors de l'intubation trachéale, l'utilisation d'une sonde à ballonnet est préférable, avec un monitorage de la pression du ballonnet. Pour une chirurgie d'amygdalectomie chez l'enfant, l'intubation est systématique.
Intubation Difficile
En cas d'intubation difficile non prévue, il est recommandé d'utiliser un dispositif supraglottique pour tenter d'assurer l'oxygénation de l'enfant. Les dispositifs supraglottiques font désormais partie des recommandations en cas d'intubation difficile ou de ventilation difficile au masque facial.
Monitorage de la Pression du Coussinet
Il est recommandé d'utiliser un manomètre pour monitorer la pression dans le coussinet d'un dispositif supraglottique gonflable et de limiter celle-ci à 40 cmH2O. Une pression inférieure à 40 cmH2O permet de minimiser les fuites et les complications.
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Aérosolthérapie en Pédiatrie
L'aérosolthérapie par nébulisation est un soin fréquemment prodigué pour la prise en charge des pathologies respiratoires de l'enfant. Elle permet d'administrer des médicaments ou des solutions salines directement dans les voies respiratoires.
Indications et Contre-Indications
L'aérosolthérapie est indiquée pour de nombreuses pathologies respiratoires et ORL. Elle est adaptée à tous les âges et permet une administration rapide du traitement. Cependant, elle peut être perçue comme inconfortable par les jeunes enfants.
Types d'Appareils et de Matériels
Il existe différents types de nébuliseurs :
- Nébuliseur pneumatique: Utilise de l'air comprimé pour transformer le médicament liquide en fines particules inhalables.
- Nébuliseur ultrasonique: Génère un aérosol grâce à des vibrations ultrasoniques.
- Nébuliseur à tamis vibrant: Nébulise la préparation médicamenteuse grâce à des vibrations de haute fréquence.
Le choix de l'interface patient (masque facial, embout buccal, chambre d'inhalation) dépend des besoins du patient et du type de traitement administré.
Déroulement des Soins et Bonnes Pratiques
- Préparation du nébuliseur: Prélever le médicament et le mélanger avec du sérum physiologique stérile si nécessaire. Respecter le volume de remplissage conseillé par le fabricant.
- Installation du patient: Installer le patient en position assise ou semi-assise, sauf contre-indication.
- Mode respiratoire: Effectuer une inspiration profonde par le nez et une expiration profonde par la bouche.
- Réglage du débit: Brancher l'appareil sur le branchement air et régler le débit afin d'obtenir un brouillard (environ 6 L/min).
- Durée de la séance: La durée de la séance de nébulisation ne doit pas excéder 10 minutes chez l'enfant et 20 minutes chez l'adulte.
- Auto-administration: L'auto-administration est possible en fonction du niveau d'autonomie du patient, après une éducation thérapeutique appropriée.
Entretien du Matériel
Un entretien rigoureux du matériel est essentiel pour prévenir les infections. Les tubulures et raccords doivent être changés au moins une fois par semaine. L'interface patient doit être rincée et séchée après chaque utilisation. La cuve de nébulisation doit être nettoyée et désinfectée régulièrement.
Précautions et Risques
- Gaz propulsant l'aérosol: Adapter le gaz propulsant l'aérosol aux besoins du patient. L'air comprimé est généralement le choix le plus sûr, tandis que l'oxygène doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique.
- Médicaments inadaptés: Certains médicaments ne sont pas adaptés à la nébulisation en raison de leurs propriétés chimiques et physiques.
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