Anesthésie péridurale pendant l'accouchement : tout savoir sur ses indications et contre-indications

L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale largement proposée aux femmes enceintes depuis 1994, avec plus de 85% des femmes qui accouchent pour la première fois souhaitant y recourir. Elle est aujourd'hui la plus répandue des techniques de réduction de la douleur pendant l'accouchement. Cette méthode vise à atténuer, voire à supprimer la douleur ressentie pendant le travail et l'accouchement. Cet article vise à fournir des informations détaillées sur la péridurale, en abordant son fonctionnement, ses indications, son déroulement, ainsi que les contre-indications et les effets secondaires potentiels.

Qu'est-ce que la péridurale ?

La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale qui permet d'atténuer voire de supprimer la douleur. Elle consiste à bloquer la transmission nerveuse de la douleur provenant des nerfs utérins et du petit bassin en injectant un produit anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) à proximité de la moelle épinière, dans l'espace péridural. Cette méthode va engourdir les nerfs et désensibiliser une zone du corps. L'injection se fait à proximité (en dessous) de la moelle épinière dans l'espace péridural, par l'intermédiaire d'un tuyau très fin (cathéter) introduit dans le dos à l'aide d'une aiguille spéciale.

Indications de la péridurale

Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. La péridurale est avant tout un choix personnel, une solution de confort face à la douleur. Elle peut également être décidée pour des raisons médicales et donc pour la santé de la mère, afin de faciliter l’accouchement. En cas de dilatation lente du col, la péridurale permet de le relâcher, de favoriser le travail et donc la récupération après l’accouchement. Avec la péridurale, la future maman est davantage concentrée sur les efforts d’expulsion que sur sa douleur.

Déroulement de la pose de la péridurale

La pose de la péridurale nécessite l'intervention d'un médecin anesthésiste-réanimateur présent dans l'établissement 24h/24. Une consultation avec un anesthésiste est obligatoire dans les semaines précédant l'accouchement afin d'informer la patiente, d'évaluer le risque anesthésique et de dépister les contre-indications.

La pose de la péridurale se déroule généralement en plusieurs étapes :

Positionnement : La patiente est installée en position assise, dos rond, ou allongée sur le côté, en «chien de fusil». Il est demandé à la patiente de faire le dos le plus rond possible pour faciliter la ponction.
Repérage et désinfection : L'anesthésiste palpe les parties saillantes des vertèbres lombaires pour localiser le point de ponction, généralement entre deux vertèbres lombaires dans le bas du dos. Ce repérage peut être rendu difficile en cas d'obésité ou de prise de poids importante pendant la grossesse. Après désinfection de la zone lombaire, un champs stérile est posé dans le dos.
Anesthésie locale : Une anesthésie locale est effectuée au niveau du point de ponction afin de diminuer la douleur lors de l'introduction de l'aiguille de péridurale.
Insertion de l'aiguille et du cathéter : Une aiguille spéciale (aiguille de Tuohy) est introduite et avancée progressivement dans le dos pour repérer l'espace péridural. Ce temps délicat nécessite calme et immobilité de la part de la patiente. Une fois l'extrémité de l'aiguille dans l'espace péridural, le cathéter péridural (un petit tuyau très fin) est introduit à travers l'aiguille, puis l'aiguille est retirée, laissant le cathéter en place. L’aiguille qui est pourvue d’un cathéter (tube stérile de petit diamètre) n’est donc jamais au contact de la moelle épinière. Le praticien retire ensuite l’aiguille en laissant le cathéter à poste, fixé à la peau par un pansement adhésif. Ce tube flexible permet donc à la maman de bouger sans risque. Les risques de toucher la moelle épinière sont donc très limités. Le positionnement du cathéter péridural peut entraîner une sensation désagréable mais fugace à type de décharge électrique.
Injection de l'anesthésique : L'anesthésique local est injecté à travers le cathéter. L'effet de la péridurale n'est pas immédiat et l'analgésie est obtenue entre 10 et 20 minutes après l'injection. L’injection d’une seule dose d’anesthésiques dans le cathéter durerait seulement 45 à 70 min.
Gestion de la douleur : Grâce à un système de pompe programmable, la patiente peut s'administrer elle-même des doses complémentaires de produit en appuyant sur un bouton si la douleur commence à réapparaître (mode « PCEA » : analgésie péridurale contrôlée par le patient). La patiente gère donc elle-même le nombre et la fréquence des injections d’anesthésiques locaux qu'elle reçoit dans la péridurale. En appuyant sur un bouton si la douleur est trop importante, elle déclenche une injection d’anesthésiques locaux. Le but est de lui administrer la « juste » dose, c’est-à-dire ce qui est nécessaire et suffisant pour la soulager, cette dose variant forcément d’une patiente à une autre.

Contre-indications à la péridurale

Bien que la péridurale soit une technique largement utilisée et généralement sûre, elle présente certaines contre-indications :

Refus de la patiente : On ne pourra jamais forcer une patiente à cette analgésie.
Troubles de la coagulation : Problèmes de coagulation ou insuffisance de plaquettes dans le sang (thrombopénie). En cas de coagulation anormale, l’aiguille de la péridurale et du cathéter comportent des risques d’hématomes pouvant entraîner une compression nerveuse voire des problèmes au niveau des membres inférieurs.
Infection : Fièvre élevée, infection locale sévère du bas du dos (acné, herpès…), ou infection généralisée. Si la patiente présente de la fièvre le jour de l’accouchement ou une infection locale, il faudra renoncer à l'anesthésie, car on ne pourra pas poser le cathéter. L’administration de la péridurale en présence d’une légère fièvre d’origine infectieuse suscite des débats. Le risque serait la propagation d’agents infectieux dans l’espace péridural. Cependant, les complications sont extrêmement rares et aucune cause à effet n’a été véritablement prouvée. Dans tous les cas, l’administration d’antibiotiques doit être achevée avant l’injection de la péridurale. Le strict respect des techniques aseptiques et une surveillance accrue demeurent essentiels pour prévenir toute complication.
Allergie : Une allergie aux anesthésiques locaux utilisés pour la péridurale (comme le NAROPEINE).
Malformations ou pathologies : Importante malformation au niveau de la colonne vertébrale, problèmes cardiaques majeurs, pathologies neurologiques.
Difficultés anesthésiques : En raison d'une difficulté anesthésique antérieure ou prévisible : intubation difficile, allergies à certains médicaments de l'anesthésie.
Travail trop avancé : Si le travail est trop avancé et que la naissance de votre bébé est proche, cela peut compromettre la pose de la péridurale. En effet, la péridurale nécessite environ 30 minutes pour faire effet. Ce laps de temps étant incompressible, le personnel médical peut estimer que la naissance de votre bébé est trop imminente pour que l’analgésie puisse être efficace.

Effets secondaires et risques potentiels

Plusieurs effets secondaires peuvent se produire après l'introduction de l'aiguille de péridurale :

Effets secondaires courants :
- Une sensation de « jambes lourdes » et une difficulté à les bouger peuvent s'observer. C'est un effet sans gravité de l'anesthésique local.
- Au moment de la sortie du bébé, l'envie de pousser est souvent diminuée.
- Une difficulté transitoire pour uriner est fréquente lors d'un accouchement et peut nécessiter un sondage évacuateur de la vessie.
- Une baisse transitoire de la pression artérielle peut survenir, pouvant entraîner un malaise passager.
- Si des dérivés de la morphine ont été utilisés, une sensation de vertige, des démangeaisons passagères, des nausées sont possibles.
- Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos peuvent persister quelques jours mais sont sans gravité.
- L'analgésie peut être insuffisante ou incomplète pendant les contractions. Une nouvelle ponction peut alors être nécessaire, de même qu'en cas de déplacement du cathéter.
- Des tremblements incontrôlés ou des démangeaisons peuvent survenir.
- Des engourdissements, des fourmillements, une lourdeur ou une faiblesse au niveau des jambes sont possibles.
Effets secondaires rares :
- Des troubles respiratoires et cardiaques peuvent survenir en cas (très rare) d’injection accidentelle de l’anesthésique local dans un vaisseau sanguin.
- Exceptionnellement, des maux de tête majorés par la position debout peuvent apparaître après l'accouchement. Le cas échéant, leur traitement sera expliqué. Ces céphalées peuvent être causées par une brèche des méninges survenue lors de la pose du cathéter.
- Dans les heures ou les jours qui suivent l'accouchement, des douleurs lombaires peuvent apparaître. Elles sont transitoires et disparaissent généralement naturellement. Il est également possible de ressentir une gêne lors du mouvement pendant une quinzaine de jours après l’accouchement. Cela s’explique par le passage de l’aiguille de l’anesthésie à travers le ligament intervertébral.
Complications très rares :
- La brèche méningée est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). Elle est responsable d’importantes céphalées réfractaires au traitement médical classique. Il est nécessaire de réaliser un blood-patch afin de les traiter correctement. Ce geste consiste à refaire une péridurale et d’injecter votre propre sang dans l’espace péridural afin de bloquer la fuite de liquide céphalo-rachidien.

Il est important de noter que les produits utilisés pour la péridurale sont sans danger pour le bébé. La péridurale agit seulement sur la conduction nerveuse de la maman. Le bébé ne reçoit que des doses infimes non toxiques. La seule condition est que la tension artérielle de la maman reste normale.

Alternatives à la péridurale

Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Des massages décontracturants et des compresses chaudes dans le bas du dos procurent un soulagement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).

Péridurale et césarienne

Lors d'une césarienne, le médecin anesthésiste peut renforcer la péridurale par des réinjections et obtenir ainsi une anesthésie complète de la partie inférieure du corps, ce qui permettra de réaliser cette césarienne sans aucune douleur mais sans passer par une anesthésie générale.

Lire aussi: Montre enfant : Le guide ultime

Idées reçues sur la péridurale

Il existe de nombreuses idées reçues concernant la péridurale. Il est important de les démystifier pour prendre une décision éclairée :

« La péridurale donne mal au dos pendant des années » : Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse. Dans la plupart des cas, cela provient du travail obstétrical et de l’accouchement par la pression continue du fœtus dans le bassin et/ou d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail.
« Si je suis migraineuse, j’aurai des migraines après la péridurale » : Si vous êtes migraineuse, vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
« J’ai un tatouage en bas du dos, je ne peux pas avoir la péridurale » : Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
« Je suis épileptique, je risque des convulsions si j’ai une péridurale » : Les crises d’épilepsie surviennent fréquemment lors de moments de stress et de dépenses énergétiques ou lorsque l’on interrompt le traitement. Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.

tags: #aiguille #peridurale #accouchement #indications #contre-indications

Anesthésie péridurale pendant l'accouchement : indications et contre-indications