Introduction
La psychiatrie périnatale est un domaine spécialisé qui s'occupe de la santé mentale des femmes pendant la grossesse et après l'accouchement, ainsi que de l'impact de cette santé mentale sur le développement du bébé et la dynamique familiale. L'hôpital Bicêtre, comme d'autres institutions, s'engage dans cette discipline en développant des approches novatrices et en collaborant avec divers partenaires pour offrir des soins complets et adaptés aux besoins spécifiques des familles. Cet article explore les différentes initiatives et modalités de soins en psychiatrie périnatale, en mettant en lumière l'importance d'une approche pluridisciplinaire et du travail en réseau.
L'importance du travail en réseau en psychiatrie périnatale
Une des spécificités du travail en « psypérinatalité » est celle de travailler en relation entre services, entre institutions et entre disciplines différentes, à l’instar des interrelations parents-bébés. C’est ainsi que différentes sortes de dispositifs entre institutions différentes sont tentées et montées. Ces dispositifs ont pour objectif de mettre en relation de travail des professionnels issus d’institutions différentes (maternité, PMI, pédiatrie, inter-secteur…) afin de réunir des représentations et interventions différentes pour assurer la globalité et la continuité d’un soin médico-psycho-social. La collaboration entre différents services et institutions est essentielle pour assurer une prise en charge globale et continue des patientes et de leurs bébés.
L'exemple du Centre Donald Winnicott et du réseau « Bien Naître en Vendée »
Le travail réalisé par le Centre Donald Winnicott s’inscrit au sein du réseau « Bien Naître en Vendée », départemental, initié il y a une vingtaine d’années, regroupant l’ensemble des professionnels de la grossesse et de la petite enfance. Le Centre Winnicott est le siège de ce réseau, il en assure la coordination et est amené à accueillir et à assurer la prise en charge thérapeutique des situations pathologiques qui lui sont adressées. C’est dans ce cadre, qu’il nous est apparu utile de compléter les modalités de réponses thérapeutiques (comme la consultation thérapeutique, les visites à domicile, l’hospitalisation de jour mère/bébé) par la mise en place d’un dispositif de soins de particulière intensité à domicile, pensé dès 2007 en partenariat avec l’HAD Vendée. Winni-à-Dom a été créé en 2013, partenariat entre l’EPSM Georges-Mazurelle et HAD Vendée. Ce réseau départemental, regroupant les professionnels de la grossesse et de la petite enfance, illustre l'importance de la coordination des soins et de l'adaptation des modalités thérapeutiques aux besoins spécifiques des familles.
L'Unité parents-bébés C.O.L.I.B.R.Y et l'accompagnement à domicile
L’Unité parents-bébés C.O.L.I.B.R.Y est un service d’hospitalisation de jour avec une équipe mobile située en région parisienne, dans les Yvelines (78), qui accueille des mères ou des pères conjointement avec leur bébé sur le site de pédopsychiatrie à Saint-Cyr-l’École. Une même équipe pluridisciplinaire accompagne les familles sur l’hôpital de jour et à leur domicile. Nous accompagnons des familles en situation de crise périnatale à savoir des mères en pré-partum et des familles en post-partum jusqu’au un an de l’enfant. Notre objectif premier est de répondre à une sortie de cet état de crise. A l’aide d’une situation clinique, nous souhaitons parler d’un accompagnement familial entre temps institutionnels à l’hôpital de jour et visites à domicile. Ce service propose un accompagnement familial entre temps institutionnels à l’hôpital de jour et visites à domicile, illustrant la flexibilité et l'adaptabilité des soins en psychiatrie périnatale.
Modalités de soins et approches thérapeutiques
La psychiatrie périnatale propose une variété de modalités de soins pour répondre aux besoins spécifiques des patientes et de leurs familles.
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L'hospitalisation de jour mère-bébé
L'hospitalisation de jour mère-bébé est une modalité de soins qui permet aux mères souffrant de troubles psychiques de bénéficier d'un accompagnement thérapeutique tout en maintenant un lien étroit avec leur bébé. Cette approche favorise la continuité des soins et renforce le lien mère-enfant.
Les visites à domicile
Les visites à domicile sont une autre modalité de soins essentielle en psychiatrie périnatale. Elles permettent aux professionnels de santé d'intervenir directement dans l'environnement familial, d'évaluer les besoins de la famille et d'offrir un soutien personnalisé.
Winni-à-Dom : Un dispositif de soins intensifs à domicile
L’objectif de ce dispositif est d’apporter un étayage, dans le cadre de vie familier, à la construction de la relation parents-enfant. Ce dispositif s’adresse à des situations de troubles graves des interactions précoces, qui sont en difficultés pour aller vers l’extérieur et maintenir des liens. C’est une approche thérapeutique sur le lieu de vie du bébé, respectant alors la permanence de son environnement. Ce dispositif, créé en partenariat entre l'EPSM Georges-Mazurelle et HAD Vendée, offre un étayage intensif à domicile pour les familles confrontées à des troubles graves des interactions précoces.
L'importance d'une équipe pluridisciplinaire
Une équipe pluridisciplinaire intervient dans les deux unités. Une volonté institutionnelle fait que certaines soignantes de l’équipe de l’intra-hospitalier travaillent de journée (à raison d’au moins un jour par semaine) pour des prises en charge spécifiques auxquelles elles se sont formées : massage, Tai chi, toucher conscient, massage assis pour les mères, groupe d’éveil… Cette organisation renforce l’offre de soins « classique » car elle s’adjoint aux modalités de soins proposées par les médecins psychiatres, les psychologues et la psychomotricienne. L’objectif soutenu est de favoriser une continuité du soin par une présence des mêmes soignantes de l’intra vers l’extra permettant ainsi aux patientes et à leurs enfants une continuité, là où quelques fois la fin de l’hospitalisation marque une discontinuité voire une rupture ce qui n’est pas en faveur de la poursuite du travail thérapeutique en particulier pour la population accueillie. La présence d'une équipe pluridisciplinaire, comprenant des psychiatres, des psychologues, des psychomotriciens, des infirmières et d'autres professionnels de santé, est essentielle pour offrir une prise en charge complète et adaptée aux besoins spécifiques de chaque famille.
L'Unité Accordages : Une implantation au sein du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent
Nous proposons de discuter l’implantation de notre unité Accordages au sein du service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, il y a 2 ans. Cette unité parents-bébé n’existait pas, et pourtant les besoins étaient bien identifiés dans notre service qui accueille des enfants présentant des troubles de l’attachement et de l’adaptation s’inscrivant dans le contexte de relations parent-enfant perturbées. L'implantation de cette unité au sein du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent témoigne de la volonté de répondre aux besoins des enfants présentant des troubles de l'attachement et de l'adaptation dans le contexte de relations parent-enfant perturbées.
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L'accueil et l'évaluation des familles
La maternité des HUG a mis en place une consultation regroupant les grossesses dites à haut risque psychosocial (pathologie psychiatrique chez la mère/le père, addiction, monoparentalité, isolement social, mère adolescente, migration, PTSD complexe, violence intrafamiliale, antécédents d’abus/maltraitance/placements…) et les bébés issus de ces grossesses font l’objet d’une évaluation pluridisciplinaire à la suite de la naissance pour élaborer un projet de soins adapté à la famille. L'évaluation pluridisciplinaire des grossesses à haut risque psychosocial et des bébés issus de ces grossesses est essentielle pour élaborer un projet de soins adapté à la famille.
L'organisation du travail au sein de l'Unité Accordages
Nous avons donc réaménagé l’unité d’hospitalisation de jour du service de façon à admettre des familles selon un accueil pluridisciplinaire avec deux médecins pédopsychiatres et un psychologue se répartissant les références des familles, une infirmière spécialisée en pédiatrie, une aide-soignante, une assistante sociale, une psychomotricienne. A noter que l’infirmière est la seule soignante qui assure la continuité des accueils, le reste du personnel étant à temps partiel et travaillant dans d’autres unités de soins ambulatoires. Nous avons articulé le travail dans notre unité de façon à être partenaires du réseau en périnatalité des HUG. Nous avons mis en place pour l’équipe thérapeutique plusieurs espaces de supervisions visant à faire un travail d’élaboration clinique. Ces espaces sont précieux pour offrir aux soignants la possibilité de transformer des éprouvés des observations parents-bébé. Deux espaces de colloques hebdomadaires, d’une durée de 1h30 en présence de toute l’équipe, permettent une mise en commun autour des besoins de soins, des ajustements des temps d’accueil, de bilans spécifiques à mettre en place, du travail avec le réseau, et un temps également ou sont discutés les nouveaux cas et nos disponibilités pour les accueillir. Les indications et la gestion du flux de patients sont discutés avec les deux médecins-cadre de Accordages. La psychologue est disponible à l’issue de chaque accueil pour un temps de régulation auprès des soignants du jour. L'organisation du travail au sein de l'Unité Accordages, avec une équipe pluridisciplinaire, des espaces de supervision et des colloques hebdomadaires, favorise la qualité des soins et la collaboration entre les professionnels.
L'hospitalisation en périnatalité : Un espace de contenance et de soutien
Hospitalisée en prénatal et/ou postnatal, une mère rencontre ses différents référents (médecin, psychologue, éducateur spécialisé, assistante sociale, éducatrice de jeunes enfants). Ensemble, ils construisent un projet de soin individualisé, qui est sans cesse réajusté à partir des observations de l’ensemble de l’équipe soignante. Chaque prise en charge singulière est pensée de manière collective dans des espaces définis (staff pluridisciplinaire, réunion clinique bébé, synthèse entre référents, réunion de sortie). L'hospitalisation en périnatalité offre un espace de contenance et de soutien pour les mères, avec la construction d'un projet de soin individualisé et une prise en charge collective.
L'importance de l'institution comme support
Comment l’institution peut-elle porter la patiente pour qu’à son tour elle puisse porter son bébé et trouver les ressources nécessaires pour eux ? Cette question apparaît d’autant plus déterminante lorsque la mère présente une situation d’isolement social et affectif. Les situations de détresse et de souffrance périnatales font vivre une effraction des enveloppes - corporelles et psychiques - du bébé, de sa mère et de son père, parfois même du couple, voire de la famille. Ainsi, accueillir un bébé, sa mère, son père, en hospitalisation temps plein, même séquentielle et selon des modalités différentes, comme sur l’Unité de psychopathologie périnatale, nécessite de proposer tout d’abord une enveloppe contenante tant cette proposition ravive la confusion des liens autour de bébé, des espaces, des intimités psychiques, parfois avec une grande désorganisation des rythmes de la dyade et de la triade père-mère-bébé. Cette enveloppe mobilise un soutien attentif de l’équipe soignante pour étayer une trame narrative du soin engagé. Cette trame engage les partenaires pour les soutenir à différencier, repérer, et identifier leurs éprouvés, et si possible trouver des voies d’apaisement. L'institution joue un rôle essentiel en tant que support pour les patientes, en leur offrant un espace de contenance et en les aidant à trouver les ressources nécessaires pour prendre soin de leur bébé.
L'observation et le récit du quotidien de soin
Alors, l’équipe, au-delà de l’enveloppe contenante de l’hospitalisation, peut se porter au contact de la dyade hospitalisée, avec un regard se déroulant au plus près des scènes de vie et de soins, et en déployant des observations plurielles. Ces observations tissent un récit du quotidien de soin, avec l’expressivité et les besoins du somatique, en les subjectivant, et en les nouant avec l’observation des interactions sollicitées dans l’unité et par les propositions de soins. Cette clinique s’appuie aussi sur les moments forts du déroulé de la semaine. Ces moments structurés, ritualisés, de psychomotricité, d’entretiens psychologiques, de consultations, d’ateliers thérapeutiques conjoints (parents-bébés), en co-présence ou même séparés, rythment la semaine de soin. Les observations se singularisent, s’individualisent et différencient les acteurs en présence. Ces observations tentent de tisser, relier, tout en séparant, les sensations et les émotions mobilisées, en partageant un récit, porté à plusieurs voix, avec la famille autour du bébé. L'observation attentive des scènes de vie et de soins, ainsi que le récit du quotidien, permettent de mieux comprendre les besoins de la dyade et de personnaliser la prise en charge.
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L'illustration clinique et la vidéothérapie
Nous illustrerons ce travail de liaison avec des situations cliniques, rapportant les observations journalières de l’équipe, du soin en psychomotricité, des entretiens psychologiques et des consultations pédopsychiatriques régulières. Nous partagerons enfin des séquences de vidéothérapie de repas. L'utilisation de situations cliniques, d'observations journalières et de vidéothérapie permet d'illustrer concrètement le travail de liaison et d'améliorer la compréhension des interactions parents-bébé.
L'unité PsyGogne : Un accompagnement spécifique autour du lien parent(s)-enfant(s)
L’unité PsyGogne, au départ du Beau Vallon, offre un accompagnement spécifique autour du lien parent(s)-enfant(s) et accompagne les parents en demande dans leur parentalité pendant la période périnatale. Nous travaillons donc en collaboration avec les parents afin de favoriser in fine le développement et le bien-être de l’enfant. Il s’agit d’une prise en charge pluridisciplinaire et multi-axiale, alliant un travail individuel et de groupe au travers d’ateliers artistiques et corporels ainsi que de groupes de parole autour de la parentalité. L’unité de parentalité Psygogne s’adresse à des parentsprésentant une fragilité psychomédico-sociale et/ou un trouble psychiatrique aux différents temps de la périodepérinatale. Cette unité offre un accompagnement spécifique autour du lien parent(s)-enfant(s), en collaboration avec les parents, pour favoriser le développement et le bien-être de l'enfant.
Les modalités de prise en charge à l'unité PsyGogne
Notre travail clinique est organisé en deux temps : une phase d’évaluation et une phase d’intervention. Dans un premier temps, l’évaluation de l’état psychique du parent (diagnostic médical et psychiatrique), de ses compétences parentales, du type de lien existant entre les parents et l’enfant est réalisée par le psychiatre et la psychologue. La mise au point sur le développement de l’enfant est assurée par la sage-femme et la psychologue. En effet, l’observation du bébé est un bon indicateur de la sensibilité parentale. Nous avons donc cinq pôles de travail : l’enfant - le parent - la dyade - la triade - le couple parental. Dans un second temps, nous proposons aux parents une prise en charge spécifique autour de la parentalité et du lien parent-enfant. Il existe actuellement trois modalités de prise en charge : des consultations pluridisciplinaires en ambulatoire, une hospitalisation en hôpital de jour ou une hospitalisation complète. L'unité PsyGogne propose une évaluation et une prise en charge spécifique autour de la parentalité et du lien parent-enfant, avec différentes modalités de prise en charge : consultations pluridisciplinaires en ambulatoire, hospitalisation en hôpital de jour ou hospitalisation complète.
La prise en charge des patientes en péril psychosomatique
Véritable crise développementale au même titre que l’adolescence, la maternité condense et réactualise des conflits intrapsychiques, fragilise le sentiment d’identité et conduit à une modification des enveloppes psychiques et corporelles. Les troubles psychopathologiques présentés par les patientes peuvent ainsi nécessiter une prise en charge spécifique, venant interroger le réseau de soin dans son fonctionnement interdisciplinaire et ses modalités de collaboration. Dans cette communication, nous présenterons le déroulement d’une prise en charge singulière chez une patiente en péril psychosomatique lors de sa grossesse. Accompagner cette patiente, mais aussi le bébé à venir, a nécessité de la part des équipes un travail de collaboration interdisciplinaire créatif et innovant. Selon notre expérience, ce travail a ainsi convoqué un nombre important de concepts liés à la fonction contenante des équipes et la nécessité de l’étendre à un réseau de soin pluridisciplinaire. La prise en charge des patientes en péril psychosomatique nécessite un travail de collaboration interdisciplinaire créatif et innovant, en étendant la fonction contenante des équipes à un réseau de soin pluridisciplinaire.
Les projets spécifiques et les collaborations interinstitutionnelles
Depuis janvier 2018, l’équipe du Dr Perrine Helias, médecin-chef de l’hôpital de jour pour adultes de la MGEN, a développé un projet spécifique concernant l’accueil hebdomadaire en groupe de futures et jeunes mères avec pathologies psychiatriques. Ce projet a été monté d’emblée en lien étroit avec l’équipe de psychiatrie périnatale du Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du CHU de Toulouse. Rencontres préalables, formation à la psychiatrie du bébé, élaboration autour du projet et de ses articulations ont été possibles grâce à la connaissance et à la confiance mutuelle pré-‐existantes entre les deux médecins responsables de ces équipes. Des résistances et réticences sont apparues, tant du côté des équipes de psychiatrie que de pédopsychiatrie. Un cadre bien posé et une vigilance quotidienne autour des places et des rôles de chacun, en particulier concernant la protection de l’enfance, avec articulation bien sûr aux équipes de PMI, est la condition sine qua non pour que ce type de projet puisse exister et se développer. La périnatalité est une spécialité passionnante mais les écueils existent, en particulier celui de la toute-puissance du côté des soignants qui pourrait mettre les bébés en péril. Le soin médico-psycho-social d’un fœtus devenant nouveau-né et de ses parents ne peut être donné par un professionnel, un service ou une institution seuls, même si les forces psychiques qu’induit la rencontre avec ces patients risquent de faire penser ou agir l’inverse. La collaboration interinstitutionnelle et le développement de projets spécifiques sont essentiels pour améliorer la prise en charge des femmes enceintes et des jeunes mères souffrant de troubles psychiques.
Les mouvements psychiques et les résistances
Deux expériences distinctes, l’une en tant que psychologue coordinateur d’un réseau périnatal, l’autre en pédopsychiatrie périnatale en liaison en unités de grossesses à hauts risques (GHR) /néonatalogie, nous font poser l’hypothèse que la teneur du travail entre professionnels de disciplines, services et/ou institutions différentes autour d’un fœtus devenant nouveau-né et de ses parents sera fortement infiltrée et modelée par les mêmes mouvements psychiques à l’œuvre dans les problématiques cliniques de ces patients, d’une part et par l’histoire des institutions cherchant à travailler ensemble, d’autre part. En gardant à l’esprit la clinique périnatale et ses effets contre-transférentiels, nous proposerons d’étudier certains mouvements pouvant aider ou au contraire agir en tant que résistance à ces rapprochements de travail. Il est important de prendre en compte les mouvements psychiques et les résistances qui peuvent influencer le travail entre professionnels de différentes disciplines, services et institutions.
Informations pratiques : Accès à l'Hôpital Bicêtre
- Métro:
- Ligne 7 : station Le Kremlin Bicêtre
- Ligne 14 : station Hôpital Bicêtre
- Bus: 125, 186, 323, 47, 131, V6
- Voiture:
- Autoroute A6B, sortie 1 Porte d'Italie vers rue Gabriel Péri/D126B puis prendre à gauche rue Gabriel Péri/D126B.
- Depuis le périphérique, prendre Porte d'Italie, puis vers rue Gabriel Péri/D126B.
Conclusion
La psychiatrie périnatale à l'hôpital Bicêtre, et dans d'autres institutions, se caractérise par une approche pluridisciplinaire, un travail en réseau et une adaptation constante des modalités de soins aux besoins spécifiques des familles. L'importance de la collaboration interinstitutionnelle, de la formation des équipes et de la prise en compte des aspects psychiques et émotionnels sont autant de facteurs clés pour assurer une prise en charge de qualité et favoriser le bien-être des mères et de leurs bébés.
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