L'adénomyose, une affection gynécologique souvent méconnue, touche pourtant de nombreuses femmes. Elle se caractérise par la présence de tissu endométrial à l'intérieur du myomètre, la couche musculaire de l'utérus. Bien que fréquemment bénigne, l'adénomyose peut impacter la fertilité et entraîner des symptômes douloureux. Cet article vise à explorer en profondeur la relation entre l'adénomyose et la grossesse, en abordant les aspects suivants : définition, symptômes, diagnostic, impact sur la fertilité, options de traitement et perspectives pour les femmes désirant concevoir.
Qu'est-ce que l'Adénomyose ?
L'adénomyose est une pathologie dans laquelle des portions d’endomètre, la muqueuse qui tapisse l’intérieur de la cavité utérine, sont anormalement présentes au sein du myomètre, le muscle de la paroi utérine. Normalement, l’endomètre et le myomètre sont séparés par une frontière distincte. Dans l’adénomyose, cette frontière disparaît, et les cellules endométriales envahissent le tissu musculaire. On parle parfois, de manière impropre, d’« endométriose interne ».
L'adénomyose se distingue de l'endométriose, où les cellules endométriales migrent en dehors de l'utérus, vers des organes comme les ovaires, les trompes, la vessie ou les uretères. Cependant, il est fréquent que les deux pathologies soient associées : selon les études, entre 6 et 20 % des femmes atteintes d’adénomyose souffrent également d’endométriose. On estime que 49% des femmes ayant une endométriose profonde ont également une adénomyose. Il est cependant tout à fait possible de souffrir de l’une sans l’autre.
On distingue plusieurs formes d'adénomyose :
- L'adénomyose interne : située près de la cavité utérine, elle est plus fréquente après 35 ans.
- L'adénomyose externe : elle se développe à la superficie de l'utérus et est très souvent associée à l'endométriose profonde.
- L'adénomyome : il forme une structure solide ou kystique au sein du muscle utérin.
L'adénomyose est fréquemment observée chez les femmes âgées de 35 à 50 ans et disparaît généralement à la ménopause, lorsque les cycles menstruels cessent. Chez les femmes de plus de 40 ans, elle peut être assimilée à un processus de vieillissement de l'utérus.
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Symptômes de l'Adénomyose
Près de 30 % des femmes atteintes d'adénomyose seraient asymptomatiques. Lorsque des symptômes se manifestent, ils peuvent inclure :
- Règles douloureuses (dysménorrhées) : Les douleurs peuvent être intenses et invalidantes.
- Règles abondantes et/ou prolongées (ménorragies) : L'augmentation de la quantité de sang perdu pendant les règles est une conséquence directe de la présence de microkystes constitués d’endomètre dans le myomètre, augmentant la surface globale de l'endomètre.
- Saignements entre les règles (métrorragies) : L'élimination du sang contenu dans les kystes à distance des règles, sous forme de sang foncé, est une autre manifestation fréquente.
- Douleurs pelviennes chroniques : Ces douleurs peuvent persister en dehors des règles.
- Douleurs pendant et après les rapports sexuels (dyspareunie) : L'augmentation de la pression abdominale, qui comprime l'utérus lors des rapports sexuels, peut provoquer des saignements et des douleurs.
- Infertilité : L'adénomyose peut rendre la conception plus difficile.
Ces symptômes peuvent être invalidants et avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Il est important de consulter un gynécologue si vous pensez être atteinte d'adénomyose.
Diagnostic de l'Adénomyose
La plupart des suspicions d’adénomyose ont lieu lors d’une consultation d’infertilité chez le gynécologue. Le diagnostic repose sur un ensemble d'éléments :
- Examen clinique et toucher vaginal : Le médecin recherche une augmentation du volume de l'utérus, qui peut prendre un aspect arrondi et une consistance plus molle.
- Échographie par voie vaginale : Cet examen est devenu très performant pour détecter les signes d'adénomyose. Il est préférable de le réaliser en deuxième partie du cycle menstruel.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : L'IRM peut compléter l'investigation si l'échographie n'est pas suffisante.
- Biopsie du muscle utérin : L'analyse d'une biopsie du muscle utérin est considérée comme le diagnostic histologique de référence, bien qu'elle soit moins fréquemment utilisée en pratique clinique.
Grâce aux progrès techniques en imagerie et à la meilleure formation des praticiens, le diagnostic de l'adénomyose est aujourd'hui plus précis et plus rapide.
Adénomyose et Fertilité
L'adénomyose peut avoir un impact négatif sur la fertilité. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer ce lien :
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- Diminution de la fécondité des spermatozoïdes : L'adénomyose pourrait altérer l'environnement utérin et rendre la fécondation moins efficace.
- Difficulté d'implantation de l'embryon : L'inflammation de l'endomètre causée par l'adénomyose peut rendre la nidation plus complexe. L'adénomyose peut altérer l’irrigation de l’endomètre, ce qui engendrerait une diminution significative des chances de voir débuter une grossesse.
- Augmentation du risque de fausses couches spontanées : L'adénomyose peut rendre difficile la croissance de l'utérus pendant la grossesse en raison des altérations produites sur la paroi musculaire.
Cependant, il est important de noter que de nombreuses femmes atteintes d'adénomyose parviennent à mener à bien une ou plusieurs grossesses. L'impact de l'adénomyose sur la fertilité dépend de la sévérité de la maladie et de sa localisation.
Traitements de l'Adénomyose et Grossesse
Le traitement de l'adénomyose dépend de l'intensité des symptômes, du désir de grossesse et de l'âge de la patiente.
Traitements Médicamenteux
Le traitement médical vise à contrôler les symptômes et non la maladie elle-même. Il repose sur le blocage de l’ovulation et la suppression des règles, ce qui permet l’atrophie de l’endomètre et la réduction ou la disparition des microhémorragies. Les résultats du traitement médical sont néanmoins très variables.
- AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) : Ils peuvent soulager les douleurs.
- DIU (Dispositif Intra-Utérin) au lévonorgestrel (stérilet hormonal) : Il libère une substance proche de la progestérone et peut réduire les saignements et les douleurs. Il doit être changé tous les 5 ans. Une étude a d'ailleurs montré une satisfaction similaire entre les patientes traitées par stérilet hormonal et celles ayant subi une hystérectomie, ce qui démontre l'efficacité des traitements hormonaux.
- Traitements hormonaux par voie orale : Ils peuvent inclure des pilules contraceptives ou des progestatifs.
- Analogues de la GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) : Ces médicaments induisent une ménopause artificielle et peuvent soulager les symptômes, mais ils ne sont généralement pas utilisés à long terme en raison de leurs effets secondaires. Un traitement par un analogue de la GnRH (une neurohormone produite par l’hypothalamus) reste quant à lui possible pour soulager les symptômes et augmenter le taux de grossesse, notamment dans le cadre d’une PMA.
Aucun traitement médical administré seul n’a montré d’efficacité pour augmenter les chances de grossesse chez les femmes atteintes d’adénomyose.
Traitements Chirurgicaux
Le traitement chirurgical peut être conservateur (conservation de l’utérus) ou radical (ablation de l’utérus ou hystérectomie).
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- Chirurgie conservatrice : Elle vise à détruire de la manière la plus ciblée possible les zones d’adénomyose, afin de réduire les symptômes, tout en préservant l'utérus.
- Techniques de destruction de l'endomètre : Elles permettent de détruire les microkystes localisés dans le myomètre lorsqu'ils sont peu profonds. Cette technique est contre-indiquée chez les femmes qui souhaitent encore une grossesse car elle détruit également l’endomètre sain. En outre, elle peut aussi laisser en place les foyers plus profonds responsables d’une réapparition des symptômes à court ou moyen terme.
- Exérèse du foyer d'adénomyose (myométrectomie) : Dans les formes d’adénomyose focalisée, il est possible d’envisager une exérèse du foyer, tout en conservant l’utérus, selon une technique proche de celle utilisée pour les fibromes. La technique d’Osada est une de ces techniques, mais elle est généralement réalisée par ouverture de l’abdomen (laparotomie). L’exérèse est souvent incomplète mais permet une amélioration des symptômes et permet l’obtention d’une grossesse chez les femmes le souhaitant. Une myométrectomie peut également être pratiquée. Il s’agit de la réduction de l’épaisseur du muscle utérin par la chirurgie. Cette solution est assez incertaine : elle a déjà produit des résultats très aléatoires en médecine.
- Nouvelles techniques mini-invasives par ultrasons focalisés : Elles sont en cours d'évaluation.
- Hystérectomie (ablation de l'utérus) : Elle est réservée aux patientes ne souhaitant plus de grossesse et après échec des traitements médicamenteux. Elle est la chirurgie la plus efficace en cas d’adénomyose, avec une disparition des hémorragies et une bonne amélioration des douleurs.
Chez les femmes qui souhaitent une grossesse, la chirurgie concerne le plus souvent uniquement l’endométriose, tandis que l’adénomyose est laissée en place. Cette situation peut conduire à la persistance des dysménorrhées, des dyspareunies profondes ou des douleurs intermenstruelles.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
Pour les femmes atteintes d'adénomyose et en désir de grossesse, une prise en charge par AMP est souvent nécessaire. Cependant, des études montrent que les chances de réussite d’une FIV (Fécondation In Vitro) sont moins élevées que chez les femmes non atteintes d’adénomyose. Une préparation adéquate de l’utérus avant la FIV peut augmenter les chances d’implantation de l’embryon.
Dans un processus de fertilité, on va éviter au maximum l’approche chirurgicale, parce qu’il y a toujours un risque de réduire la réserve ovocytaire ou de créer d’autres problèmes, à l’utérus par exemple. Le principal traitement sera donc une pilule contraceptive avec uniquement de la progestérone en continu, puis pour préparer l’utérus à l’implantation, on va bloquer les règles avec des agonistes sous forme d’injection intramusculaire pour induire une ménopause artificielle.
Il est important de noter que l'adénomyose n'affecte pas la réserve ovarienne. La préservation de la fertilité n’est donc pas une indication en cas d’adénomyose.
Adénomyose et Grossesse : Suivi et Précautions
Si vous êtes atteinte d'adénomyose et que vous êtes enceinte, un suivi médical attentif est essentiel. L'adénomyose augmente le risque de certaines complications pendant la grossesse et l'accouchement, notamment :
- Accouchement prématuré
- Accouchement par césarienne
Une étude a mis en évidence que les femmes atteintes d'adénomyose font face à un risque très accru de complications pendant la grossesse et l'accouchement.
Il est donc important d'en informer votre gynécologue ou votre sage-femme afin qu'ils puissent adapter votre suivi et prendre les mesures nécessaires.
Pistes de Recherche et Perspectives d'Avenir
La recherche sur l'adénomyose est en constante évolution. Des études sont menées pour mieux comprendre les causes de la maladie, améliorer les techniques de diagnostic et développer de nouveaux traitements plus efficaces.
Un projet de recherche vise à comprendre le lien entre les changements dans les propriétés de l’utérus et l’infertilité, en particulier chez les femmes atteintes d’adénomyose. Pour cela, des experts en échographie et des gynécologues spécialisés en adénomyose vont collaborer. Ils vont développer de nouveaux outils pour mesurer les caractéristiques de l’utérus à l’aide de l’échographie transvaginale.
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