Adénome hypophysaire et don d’ovocytes : tout savoir sur les défis de la fertilité

L'infertilité est définie comme l’absence de grossesse après deux ans de rapports sexuels réguliers, sans contraception. Elle touche de nombreux couples et peut avoir des causes variées, qu'elles soient féminines, masculines ou mixtes. Face à ce défi, les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) offrent des solutions, mais leur parcours peut être complexe et semé d'embûches. Parmi les facteurs pouvant affecter la fertilité féminine, l'adénome hypophysaire et l'insuffisance ovarienne occupent une place importante. Cet article explore ces aspects en détail, en mettant en lumière les examens clés, les options de traitement et les perspectives offertes par le don d'ovocytes.

L'exploration de l'infertilité : un parcours individualisé

L'exploration de l'infertilité est un processus qui doit être adapté à chaque couple, en fonction de son histoire et de ses caractéristiques. Il n’est pas question de prescrire systématiquement au couple tous les examens complémentaires mais plutôt d’ordonner ceux-ci en fonction des orientations étiologiques pressenties.

Les examens de base

Ces examens permettent déjà d’avoir le plus souvent une orientation diagnostique et thérapeutique. Ce n’est que secondairement que seront pratiqués des examens plus spécifiques (AMH chez la femme, test de migration-survie des spermatozoïdes chez l’homme, par exemple).

Bilan hormonal: Le bilan hormonal sera pratiqué au début du cycle menstruel (J2-J3 du cycle) et comprend le dosage plasmatique de FSH, de LH et d’œstradiol, complété en 2ème intention par l’AMH (hormone anti-müllérienne) si la réserve ovarienne est diminuée. La prolactine sera également dosée avec des conditions strictes de prélèvement. Des prises médicamenteuses ou un adénome hypophysaire à prolactine peuvent élever le taux de prolactine et conduire à un dérèglement du cycle menstruel (+/- galactorrhée).
Échographie pelvienne: L’échographie permet également d’obtenir des renseignements sur la morphologie utérine (myomes intra-muraux, adénomyose), la présence et la morphologie des ovaires (kystes), l’existence de masses latéro-utérines (hydrosalpinx).
Hystérosalpingographie (HSG): L’hystérosalpingographie (HSG) apporte de nombreux renseignements sur l’intégrité de la cavité utérine (malformations, synéchies, polypes, myomes, adénomyose), l’état de la partie proximale (infection, endométriose), médiane (tuberculose) et distale des trompes (phymosis, hydrosalpinx). La pratique de cet examen ne se conçoit qu’en cas de normalité du sperme.
Spermogramme - spermocytogramme: Le spermogramme - spermocytogramme reste l’examen essentiel chez l’homme. Il analyse le volume de l’éjaculât (> 1,5 ml), la numération des spermatozoïdes (> 15 millions/ml), leur mobilité (≥ 30 % a + b à la première heure et ≥ 15 % à la 4ème heure) ainsi que la morphologie de ceux-ci (formes normales : > 15 % selon la classification de Cohen-Bacrie ou ≥ 4% selon Kruger). Pour conclure, le spermogramme doit toujours être répété à 3 mois d’intervalle, du fait de la variabilité importante des résultats dans le temps, de la sensibilité de la spermatogenèse au stress (fièvre, fatigue importante), et du délai de fabrication des spermatozoïdes (74 jours).

Examens complémentaires

Test post-coïtal de Hühner: Le test post-coïtal de Hühner consiste en l’examen au microscope de la glaire en période pré-ovulatoire immédiate, 8 à 12 heures après un rapport sexuel. Normalement, il doit montrer au moins 5 à 10 spermatozoïdes bien mobiles par champ de microscope au grossissement 40.
Hormone anti-Müllerienne (AMH): L’hormone anti-Müllerienne (AMH) est un marqueur de la réserve ovarienne, plus particulièrement de la quantité et de l’activité des follicules antraux. Comparée à la FSH, à l’inhibine B ou à l’œstradiol, l’AMH a pour avantage une non-variabilité au cours du cycle menstruel, rendant son dosage plus crédible, uniforme et reproductible.
Hystéroscopie diagnostique ambulatoire: En cas d’anomalie utérine intra-cavitaire suspectée à l’hystérosalpingographie et/ou à l’échographie, une hystéroscopie diagnostique ambulatoire sera pratiquée. Elle permet une vision directe de la cavité utérine et des orifices tubaires, corrige les faux positifs de l’HSG (bulle d’air, caillots) et dépiste certaines lésions minimes non vues en HSG (endométrites, dystrophies vasculaires).
Test de migration-survie des spermatozoïdes: Un test de migration-survie des spermatozoïdes qui consiste à évaluer le nombre total de spermatozoïdes mobiles et la normalité de ceux-ci après sélection, ainsi que la proportion de spermatozoïdes encore mobiles à 24 heures (survie). La recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes fixés sur les spermatozoïdes pourra être faite avant et après migration du sperme (type d’anticorps, localisation, sévérité pouvant indiquer la pratique d’une ICSI).

Adénome hypophysaire et infertilité

Un adénome hypophysaire est une tumeur bénigne qui se développe au niveau de l'hypophyse, une glande située à la base du cerveau et qui contrôle de nombreuses fonctions hormonales. Certains adénomes hypophysaires peuvent entraîner une hyperprolactinémie, c'est-à-dire une production excessive de prolactine.

Hyperprolactinémie et troubles de l'ovulation

La prolactine est une hormone produite dans l’hypophyse, glande située dans le cerveau qui stimule la sécrétion de lait maternel après l’accouchement. Une prolactine trop élevée s’appelle l’hyperprolactinémie, elle produit des altérations du cycle menstruel, des cycles anovulatoires, l’infertilité et un écoulement de lait des seins des femmes qui ne sont ni enceintes ni allaitantes.

Le diagnostic d’hyperprolactinémie se pose en mesurant le taux de prolactine (PRL) dans le sang, la concentration chez les femmes non enceintes ou allaitantes étant inférieure à 29 ng / mL. Une fois l’hyperprolactinémie et son origine diagnostiquées, la cause devra être traitée pour équilibrer le taux de prolactine et ainsi restaurer les cycles menstruels normaux et la fertilité.

Traitement de l'adénome hypophysaire

Le traitement de l'adénome hypophysaire peut être médicamenteux (par exemple, avec des agonistes dopaminergiques qui diminuent la production de prolactine) ou chirurgical, en fonction de la taille de la tumeur et de son impact sur les fonctions hormonales.

Insuffisance ovarienne et don d'ovocytes

L'insuffisance ovarienne se caractérise par une diminution du nombre et de la qualité des ovocytes, ce qui peut entraîner une infertilité. Elle peut être due à différents facteurs, tels que l'âge, des traitements médicaux (chimiothérapie, radiothérapie) ou des causes génétiques.

Diagnostic de l'insuffisance ovarienne

Pour évaluer la réserve ovarienne, le taux d’ AMH (hormone anti müllerienne) est un marqueur très précoce. Cet examen permet d'estimer le nombre total de follicules restants. Un compte folliculaire < 7 est très évocateur d’une diminution de la réserve ovarienne. Ce compte est réalisé au cours d’une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée en début de cycle. En raison de la chimiothérapie, ou tout simplement en raison de l’âge, souvent dès 38 ans, il existe une insuffisance ovarienne, attestée par une FSH augmentée et une inhibine B basse.

Le don d'ovocytes : une solution pour l'infertilité

Le don d’ovocyte, mais la législation en vigueur en France rend cette méthode difficile d’accès car le don est gratuit, et très peu de femmes acceptent d’être des donneuses. Le passage par une mère « donneuse » est devenu récemment possible en France. Il permet à un couple de bénéficier d’un embryon surnuméraire congelé d’un couple ayant effectué une FIV. En pratique, cette méthode s’adresse aux couples présentant une double infertilité (féminine et masculine) et ne pouvant recourir à d’autres méthodes. Ces deux techniques présentent l’avantage de ne pas nécessiter de stimulation ovarienne chez la receveuse.

Préservation de la fertilité : une option à considérer

La survie des patients s’améliore du fait de la précocité et de la précision des diagnostics, de l’intensification des traitements. Le cancer du sein présente la particularité d’être hormonodépendant, ce qui implique des spécificités en termes de stratégie de préservation de la fertilité. Elle est proposée après l’annonce du cancer. S'il n’y a pas d’indication de chimiothérapie après le traitement chirurgical, situation rare chez la femme jeune, mais une hormonothérapie est programmée ou un traitement chirurgical suivi d’une radiothérapie seule, sans hormonothérapie, est prévue.

La fertilité chez la femme dépend du nombre d'ovocytes disponibles. Le processus de l'ovogenèse débute avant la naissance avec un nombre maximal d'ovocytes (6 à 7 millions) vers le cinquième mois de grossesse. Après la puberté, à chaque cycle menstruel, un groupe d'ovocytes est recruté mais un seul deviendra dominant et les autres disparaitront définitivement, ce qui réduira d'autant le capital.

Techniques de préservation de la fertilité

Mise au repos des ovaires: Le principe. C'est de mettre en repos les ovaires durant la chimiothérapie. Pour cela, on utilise un agoniste de la LH-RH/GnRH prescrit une semaine avant la chimiothérapie. C'est une méthode parfois proposée pour tenter de préserver la fertilité des jeunes femmes dont le cancer n'exprime pas les récepteurs hormonaux.
Congélation d'embryons: C’est la technique la plus efficace pour préserver la fertilité… Après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie, une stimulation ovarienne est effectuée. Les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint. Après fécondation in vitro (FIV), les embryons obtenus sont congelés et seront réimplantés ultérieurement dans l’utérus de la patiente, à distance de la fin des traitements.
Congélation d'ovocytes: Le principe… Il consiste à effectuer une stimulation ovarienne et à congeler les ovocytes matures obtenus, comme on congèle le sperme. Il n’est donc pas nécessaire que la patiente ait un conjoint.
Maturation in vitro (MIV): Cette méthode est en cours de développement et d'évaluation. Son avantage est de pouvoir être réalisée sans délai et ne nécessite pas d'exposition hormonale. Elle consiste à prélever des ovocytes immatures dont la maturation sera effectuée au laboratoire.
Congélation de tissu ovarien: Le principe… Avant la chimiothérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlioscopie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis, autogreffe orthotopique, soit dans un site plus facile d’accès, comme l’avant-bras, autogreffe hétérotopique. Une croissance folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne, et l’ovocyte est prélevé. Après FIV, l’embryon obtenu est réimplanté dans l’utérus de la patiente.

PMA : un parcours complexe, mais porteur d'espoir

Après feu vert des cancérologues pour la mise en route d’une grossesse et après bilan global de l’infertilité, il arrive parfois que la prise en charge de l’infertilité d’un couple nécessite le recours à une technique de procréation médicalement assistée, comme une insémination artificielle, une FIV et/ou micro-injection de spermatozoïde in vitro dans l’ovocyte (ICSI) .

Stimulation ovarienne et cancer du sein

C’est celui d’une stimulation des ovaires après cancer du sein qui est posé. Si la femme ovule, le recours à ces techniques en « cycles spontanés » reste possible et permet d’éviter une stimulation, mais se heurte à des taux de succès très faibles. Dans les autres cas, si la femme n’ovule pas, ou s’il s’agit d’une infertilité sévère. Dans ce cas, les médecins ont un dilemme : faut-il, par crainte des effets de la stimulation, interdire toute tentative, et orienter d’emblée ce couple vers l’adoption ? Certaines équipes (notamment à l’étranger) proposent des protocoles de stimulation adaptés, sous surveillance très attentive des taux d’estradiolémie.

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Adénome hypophysaire et don d'ovocytes : comprendre les enjeux de la fertilité