Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) joue un rôle crucial dans la santé publique en France, en particulier pour le suivi et l'accompagnement des enfants de la naissance à l'adolescence, ainsi que de leurs familles. Au sein de ces services, les infirmières puéricultrices diplômées d'État (IPDE) occupent une place centrale, grâce à leur expertise spécifique dans le domaine de la petite enfance. Cet article explore les diverses activités des IPDE au sein de la PMI, en mettant en lumière leur contribution essentielle à la promotion de la santé, à la prévention et au soutien à la parentalité.
Rôle et Missions de l'Infirmière Puéricultrice en PMI
La puéricultrice, ou l'infirmière puéricultrice, est un élément clé d’une équipe pluridisciplinaire. Ses connaissances des besoins de l’enfant lui permettent d’être à l’articulation du médical, du médico-social, du social et de l’éducatif. Sa spécificité en fait une collaboratrice pour les médecins de PMI, les assistants sociaux, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) ; mais aussi par les partenaires extérieurs : les éducateurs d’Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les hôpitaux, les maternités, les écoles, les médecins, les associations caritatives, les Techniciens de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF). Dans les évaluations de situations familiales à risque elle offre un regard spécifique complémentaire de celui des autres membres de l’équipe. Dans la collaboration avec les équipes hospitalières, elle apporte une connaissance sur la réalité environnementale de l’enfant et sa famille grâce à sa connaissance des besoins de l’enfant malade en particulier. Elle peut accompagner les familles en difficulté vers les lieux de soins spécialisés ou vers une prise en charge dans les structures d’accueil.
L'infirmière puéricultrice en PMI assure des missions de promotion de la santé, d'accompagnement à la parentalité et au développement de la relation précoce mère-enfant, contribue à l'évaluation de la qualité des modes d'accueil individuels des jeunes enfants, sur le secteur qui lui est dévolu dans la circonscription. Elle participe au suivi sanitaire des populations de jeunes enfants.
Les Permanences de Puériculture
Dans le centre médico-social réalisé seule par la puéricultrice ou l’infirmière. Les familles peuvent ainsi choisir de la rencontrer seule en dehors de la consultation médicale :
- Pesée, mesure, courbes staturo - pondéral
- Accompagnement allaitement maternel ou artificiel
- Conseils sur soins hygiène (nombril, bain, soins de siège, oreilles, nez…)
- Conseils sur le respect des rythmes et du confort de l’enfant (couchage, prévention de la Mort Subite du Nourrisson (MSN) et prévention plagiocéphalie, bruit, tabagisme, chaleur…)
- Conseils sur les différentes acquisitions du bébé (éveil du tout petit, propreté,…)
- Conseils pour matériel de puériculture : mobilier, biberons, stérilisateur, linge, jouets et jeux …
- Orientation si besoin vers consultation médicale
Participation aux Consultations d’Enfants
L’organisation peut être différente selon les départements, mais elles restent une mission importante de la PMI (consultation commune médecin/ puéricultrice ou consultation avec la puéricultrice puis le médecin). Les consultations médicales sont ouvertes aux enfants de moins de - 6 ans accompagnés d’au moins un de ses parents. Chaque département se doit d’en proposer à tous ses usagers : elles sont gratuites, ouvertes à tous publics, leur fréquence dépend de leur lieu d’implantation. Leur rôle est essentiellement de prévention, non de curatif : observance du calendrier vaccinal, surveillance des apports en vitamines (prévention du rachitisme), surveillance des courbes staturo - pondérales et du développement psychomoteur, dépistage des troubles du comportement de l’enfant et des troubles dans l’interaction enfant / adulte, actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que conseils aux familles pour la prise en charge de ces familles. Le médecin peut conseiller une orientation vers des professionnels spécialisés (Psychiatre, psychologue, Centre Médico Psychologique (CMP), otorhinolaryngologiste (ORL), ophtalmologue (OPH), Centre d’Action Médico-social Précoce (CAMSP)…). Lors de ces permanences ou consultations, selon les départements, la puéricultrice peut être assistée par une auxiliaire de puériculture pour assurer des activités liées à l'hygiène, à l'alimentation, à l'éveil, pour les mesures, et la tenue des dossiers. Selon les lieux de consultations, il existe une collaboration avec une Educatrice de Jeunes Enfants (EJE) pour l’animation et convivialité en salle d’attente qui permet écoute et parole. La puéricultrice assure un suivi post - consultations avec le médecin, et / ou l’EJE.
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Agrément et Suivi des Assistantes Maternelles et Familiales
Selon les départements une équipe pluridisciplinaire (puéricultrice ou infirmière, assistante sociale, éducatrice, psychologue) réalise les enquêtes d’agréments. Son rôle est d'ensuite d'assurer le suivi et/ou l’encadrement de ces professionnelles en effectuant des visites à domicile (sur rendez-vous ou de manière fortuite) ce qui permet un temps d’observation, d’échange et de conseils si besoin.
Bilans en Écoles Maternelles
Les puéricultrices effectuent des bilans pour les enfants de 3/4 ans. La loi n°2007-293 du 5 mars 2007 qui réforme la protection de l’enfance met un accent particulier sur les bilans en école maternelle. La puéricultrice réalise un bilan complet : poids, taille, Indice de Masse Corporelle, recherche d’anomalies bucco-dentaires, test auditif et visuel, observation du développement psychomoteur et du comportement, test de langage, vérification de la conformité du calendrier vaccinal. Dans certains départements, les enfants sont vus en présence d’un de leur parent, sinon la professionnelle assure des transmissions aux parents (sous pli cacheté) et au médecin de PMI. Après le passage de la puéricultrice, selon les politiques départementales, le médecin rencontre les parents dont les enfants présentent un problème particulier (afin de les orienter vers un médecin spécialisé ou de faire le lien avec le généraliste) ou leur donne un rendez-vous systématique (surtout en Zone d’Education Prioritaire-ZEP- ou Réseau d’Education Prioritaire -REP-).
Prévention Sanitaire et Sociale
Certaines puéricultrices mettent en place des réunions sur des thèmes très variés : Actions spécifiques pour l’enfance en danger (prévention des mauvais traitements, information sur la maltraitance, prévention « bébé » secoué, l’allaitement, prévention de l’obésité infantile, vaccinations, le couchage et prévention de la mort subite du nourrisson, l’alimentation, la prévention du rachitisme, le tabagisme, les toxicomanies, les jeux ……..etc.
Réunions avec les Mères Étrangères
Beaucoup de puéricultrices organisent des réunions avec des familles de même ethnie afin d’instaurer une relation de confiance pour leur donner des conseils de soins et d’accompagnement à la parentalité en rapport avec leurs références culturelles. Elles recherchent la personne ressource qui pourra traduire ou réexpliquer les conseils en les adaptant à leur compréhension. Elles peuvent être amenées à organiser des ateliers notamment sur la confection de repas, mais aussi sur d’autres thèmes à la demande des mères. Elles peuvent également établir des supports de conseils avec des dessins pour les mères ne lisant pas le français, et écrit en différentes langues.
Visites à Domicile
La puéricultrice effectue des visites qui peuvent être dans le cadre de « signalement » ou « information préoccupante » au titre de l'enfance en danger : numéro téléphonique 119 (*2), signalements direct au CMS, écoles, lettres ou communications téléphoniques anonymes, signalements de partenaires médico-sociaux (maternités, hôpitaux, médecins généralistes, Centre Communautaire d’Actions Sociales, modes d’accueil), signalements directs au CMS par une personne, éducation nationale (écoles, collèges, lycées), lettres ou communications téléphoniques anonymes. Au titre de la prévention, elle réalise des visites pour le suivi des agréments assistants maternels et familiaux, pour le suivi post- hospitalisations ou en liaison avec les maternités. La visite à domicile est un des outils d’intervention de la PMI qui présente de nombreux intérêts :
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- Elle permet une connaissance fine de chacun des membres de la famille et de la réalité de son environnement.
- L’enfant, ses parents le plus souvent se sentent en sécurité dans un environnement familier qu’ils peuvent contrôler.
- Les puéricultrices repèrent mieux les interactions entre les différents membres de la famille et les difficultés matérielles auxquelles celle-ci peut être confrontées (logement exigu, sans chauffage, insalubre, absence de mobilier, absence de nourriture……)
- Du fait des hospitalisations de plus en plus courtes à la maternité, l’intérêt des visites post-natales est très important.
Relation avec l’ASE
Le service social et le service PMI ont des relations de complémentarité et de partenariat. Chacun conservant une identité propre et les missions spécifiques des différents métiers en ayant un seul objectif, la protection de l'enfant.
Activités de Planification
Dans certains CMS, des sage- femmes assurent des consultations gynécologiques, suivi de grossesses, contraception. Elles assurent dans le respect du secret professionnel, des liens avec les puéricultrices de secteur toujours dans un souci de protection de l'enfant. Actions particulières par sage - femmes ou puéricultrices à destinations des adolescents pour la prévention et l’information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou Maladies Sexuellement Transmissibles (MST). La puéricultrice travaille donc de plus en plus en réseaux, en particulier avec les hôpitaux, les maternités, les services de pédopsychiatrie et la santé scolaire.
Les Défis Actuels et les Perspectives d'Avenir
Aujourd’hui, la Protection Maternelle et Infantile (PMI) est en difficulté pour répondre à l’ensemble de ses missions. Comparativement notamment aux médecins et aux sages-femmes : 3980 équivalents temps plein (ETP) pour les IPDE contre 1724 ETP pour les médecins de PMI et 882 ETP pour les sages-femmes (DREES, 2015). L’article R2112-7 CSP relatif à la protection maternelle et infantile indique « Le service départemental doit disposer: d’une puéricultrice […] pour 250 enfants nés vivants au cours de l’année […] »(18). Ce quota n’a jamais été révisé depuis 1992. Pourtant, les disparités sont importantes entre départements, allant de 3 à 156 IPDE pour 10 000 naissances(19). Certes le nombre de naissances diminue sensiblement sur certains territoires, mais d’autres missions dévolues aux IPDE impactent leurs activités en PMI : évaluations d’agréments d’assistants maternels, missions de contrôle des modes d’accueil, situations de protection de l’enfance… L’action des professionnels de santé est également rendue difficile en raison d’un manque de définition claire des rôles de chacun, prérequis indispensable à une coordination efficace de l’ensemble des actions de la PMI. C’est notamment le cas pour les consultations de puéricultrices, qui jouent un rôle majeur dans le suivi des familles et la prévention chez l’enfant de 0 à 6 ans. Ces consultations sont effectives dans de nombreux services et documentées(20-25). Mais leur maintien est rendu difficile notamment par le remplacement des IPDE par des IDE ou des Educatrices de Jeunes Enfants, qui ont un rôle important dans la PMI, mais n’ont pas reçu la formation initiale nécessaire à la réalisation de ces consultations. Nous observons ainsi des glissements de tâches mettant en situations de risques tant les professionnels que l’enfant et sa famille : aucune durée minimale d’expérience en pédiatrie n’est exigée pour les infirmiers recrutés en PMI(18).
Recommandations pour l'Avenir
Les activités des IPDE doivent alors être reconnues et inscrites dans la législation, et bénéficier d’une nomenclature d’actes, permettant d’être cotées par l’assurance maladie. Repenser les missions de contrôle des modes d’accueil et de protection de l’enfance au sein de services dédiés. Réglementer et valoriser des activités existantes telles que les consultations de puéricultrices permettrait de mieux remplir les missions dévolues à chaque professionnel. Les services de PMI pourraient ainsi devenir des services dédiés à la Promotion de la Santé Maternelle et Infantile, ou Promotion de la Santé Infantile et Familiale, mieux identifiés par les familles. De façon plus générale, la consultation de puéricultrice doit désormais être réglementée et valorisée, permettant ainsi de libérer du temps médical et fluidifier le parcours de santé de l’enfant. Cette réorganisation des missions et la valorisation des activités déjà réalisées sur le terrain permettront de garantir l’efficience des services de PMI et d’atteindre toutes les familles selon leurs besoins, visant un principe d’universalisme proportionné. L’intervention précoce en visite à domicile et l’articulation avec les dispositifs existant tel que le « Prado Maternité » facilitera la prévention sur des grands fléaux comme la mort inattendue du nourrisson, le syndrome du bébé secoué, ou encore la dépression du post-partum pour laquelle la prévention en anténatal est aujourd’hui insuffisante(29,30). La systématisation des bilans de santé en école maternelle par des IPDE, pour effectuer les dépistages précoces et l’orientation des enfants et des familles vers les professionnels adaptés, contribuerait également à fluidifier le parcours de santé de l’enfant. Cette organisation est d’ores et déjà effective dans certains départements(26-28) où les IPDE exercent en autonomie dans le cadre de la PMI. Enfin, on ne peut qu’encourager la reconnaissance d’une pratique avancée pour les IPDE en PMI. Cette consultation en pratique avancée de l’IPDE pourra permettre notamment de réaliser les examens de santé obligatoires de l’enfant et d’informer sur les pratiques en matière de prévention.
Formation et Compétences Requises
Le diplôme d’État de puéricultrice/puériculteur se prépare dans des écoles spécialisées accessibles sur concours. Il permet d’atteindre un niveau Bac +4. Pour s'y inscrire, il faut être titulaire : du diplôme d'État d'infirmier (bac +3) ou de sage-femme (bac +4) ; ou d'une attestation d'inscription en dernière année d'études conduisant à l'un de ces diplômes. Généralement d'une durée d'un an, la formation alterne enseignement théorique et stages pratiques. Notre formation est certifiée QUALIOPI pour la mention « actions de formation ». Les modes d’évaluation sont prévues par le référentiel de formation conformément aux textes en vigueur (Arrêté du 13 juillet 1983 relatif au programme des études préparant au diplôme d’État de Puériculture et Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité, au diplôme d’État de puériculture et au fonctionnement des écoles). Le certificateur est le Ministère de la Santé et de la Prévention. Les pré-requis supposent une maîtrise du programme conduisant au diplôme d’État d’Infirmier.
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Les infirmières puéricultrices et infirmiers puériculteurs doivent apprécier le contact avec les enfants et leurs parents et apprécier de travailler en équipe. Ils maîtrisent les connaissances du développement de l’enfant, de ses besoins fondamentaux et de sa santé, y compris dans le cadre environnemental, et les transmettent au sein d’une équipe pluridisciplinaire au bénéfice de la qualité d’accueil des enfants.