La cholestase gravidique, également connue sous le nom de cholestase intrahépatique de la grossesse (CIP), est une affection hépatique spécifique à la grossesse. Elle se caractérise par un prurit (démangeaisons) et une élévation des taux d'acides biliaires dans le sang. Bien que généralement sans danger pour la mère, elle peut présenter des risques pour le fœtus si elle n'est pas correctement gérée. Cet article se penche sur la cholestase gravidique, ses normes, son diagnostic, ses causes, ses symptômes et ses traitements.
Introduction
La grossesse est un état physiologique qui entraîne des modifications des paramètres hépatiques. La cholestase intrahépatique gravidique est la plus fréquente des hépatopathies gravidiques. Cependant, toute anomalie des tests hépatiques pendant la grossesse doit être considérée comme pathologique et nécessite une évaluation pour exclure d'autres hépatopathies pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal. La cholestase intrahépatique gravidique est plus fréquente à partir du second et troisième trimestres de la grossesse.
Diagnostic de la Cholestase Gravidique
Le diagnostic de la cholestase gravidique repose sur un ensemble de critères cliniques et biologiques. Le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) a proposé une définition en 2023 qui inclut :
- L'apparition d'un prurit évocateur (palmo-plantaire, nocturne).
- Une élévation des acides biliaires > 10 µmol/L à jeun, avec ou sans augmentation des ALAT (alanine aminotransférase) supérieure à 2N, et/ou une augmentation modérée de la bilirubine.
- L'absence d'argument pour une autre étiologie à l'interrogatoire et à l'examen physique.
Le diagnostic est confirmé par la disparition des signes clinico-biologiques dans les 2 à 3 mois suivant l'accouchement.
Examens Biologiques
Les examens biologiques sont essentiels pour diagnostiquer et surveiller la cholestase gravidique. Les principaux marqueurs incluent :
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- Acides biliaires totaux à jeun: C'est le marqueur le plus sensible et spécifique de la maladie. Un taux supérieur à 10 µmoles/L est considéré comme pathologique. Certains laboratoires utilisent une valeur seuil de > 14 µmoles/L. Il est impératif que le prélèvement sanguin soit réalisé à jeun pour une interprétation correcte des résultats. Un dosage réalisé sans respect du jeûne et supérieur à 19 µmoles/L doit faire suspecter une cholestase. Un taux supérieur à 40 micromoles par litre est un facteur de risque de complications fœtales.
- Alanine aminotransférase (ALAT): Les ALAT sont souvent augmentées, généralement entre 2 et 10 fois la normale. Cependant, leur absence n'élimine pas le diagnostic.
- Gamma-glutamyltranspeptidase (GGT): La GGT est normale dans environ 70 % des cas. Une augmentation peut être observée dans certains cas, notamment en cas de mutation du gène ABCB4.
- Phosphatase alcaline (PAL): La PAL est souvent augmentée au troisième trimestre de la grossesse, ce qui limite son intérêt diagnostique.
- Bilirubine: La bilirubine est rarement augmentée.
Diagnostic Différentiel
La cholestase gravidique est un diagnostic d'élimination. Il est important d'exclure d'autres causes de prurit et d'anomalies des tests hépatiques, telles que :
- Hépatopathies spécifiques de la grossesse: Hyperémèse gravidique, stéatose hépatique aiguë gravidique, hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (y compris le syndrome HELLP).
- Hépatopathies non spécifiques de la grossesse: Hépatites virales (A, B, C, E), maladies auto-immunes, lithiase biliaire.
Une échographie hépatique et des voies biliaires peut être réalisée pour exclure une obstruction biliaire, bien qu'elle ne soit pas obligatoire en cas de cholestase gravidique typique.
Symptômes de la Cholestase Gravidique
Le principal symptôme de la cholestase gravidique est un prurit généralisé, souvent décrit comme intense et particulièrement gênant la nuit. Ce prurit est généralement localisé sur les paumes des mains et les plantes des pieds, mais peut s'étendre au tronc et à d'autres parties du corps. Il est important de noter que ce prurit survient sans lésions cutanées identifiables.
D'autres symptômes peuvent inclure :
- Nausées et vomissements
- Fatigue
- Perte d'appétit
- Ictère (jaunissement de la peau et des yeux), bien que moins fréquent
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes de la cholestase gravidique ne sont pas entièrement comprises, mais plusieurs facteurs semblent jouer un rôle :
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- Facteurs génétiques: Des mutations dans certains gènes, notamment ABCB4 (codant pour le transporteur MDR3), ont été associées à la cholestase gravidique. La prévalence plus élevée dans certaines populations (Amérique du Sud, Scandinavie) et les antécédents familiaux suggèrent une composante génétique.
- Facteurs hormonaux: Les hormones de la grossesse, en particulier les œstrogènes, peuvent affecter la fonction hépatique et le flux biliaire.
- Facteurs environnementaux: Des variations saisonnières de l'incidence de la maladie (pic en hiver) suggèrent un rôle possible des facteurs environnementaux.
- Age et parité: La cholestase gravidique augmente avec l’âge, la multiparité et les grossesses gémellaires.
Risques et Complications
Risques fœtaux
Les complications fœtales sont la principale préoccupation de la cholestase gravidique. Elles sont corrélées au taux sanguin d'acide biliaire et comprennent :
- Accouchement prématuré: La cholestase gravidique augmente le risque de prématurité (naissance avant 37 semaines de gestation).
- Détresse fœtale: Le fœtus peut présenter des signes de souffrance, tels qu'une bradycardie (ralentissement du rythme cardiaque) ou la présence de méconium (première selle du bébé) dans le liquide amniotique.
- Mort fœtale in utero: Bien que rare (1 à 2 % des cas), la mort fœtale in utero est la complication la plus grave.
Risques maternels
Le pronostic maternel est généralement bon. La principale complication maternelle est l'hémorragie du post-partum, qui peut être observée dans les cas de cholestase ictérique prolongée compliquée de carence en vitamine K.
Risque de récidive
Il est important de prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures ou en cas de prise de contraception œstro-progestative (privilégier dans ce cas un faible dosage en œstrogène ± contrôler les transaminases sous contraception). La cholestase intra-hépatique gravidique récidive dans deux tiers des cas lors d’une grossesse ultérieure. Elle peut aussi récidiver avec la prise d’une contraception orale.
Risques à long terme
La cholestase gravidique a longtemps été considérée comme une maladie bénigne réversible n’exposant qu’au seul risque de complication fœtale pendant la grossesse. On sait maintenant qu’elle présente des associations non fortuites avec d’autres maladies, gravidiques ou non gravidiques, ayant un impact pronostique à long terme. Pendant la grossesse, la cholestase gravidique prédispose au risque de pré-éclampsie et de diabète gestationnel (risque multiplié par 3), deux maladies gravidiques associées à un sur-risque cardio-vasculaire à long terme. Des études épidémiologiques suédoises ont pu aussi montrer que la cholestase gravidique était associée à long terme à un risque de lithiase biliaire, d’hépatite C, de cirrhose, de cancer primitif du foie, de maladies auto-immunes (en particulier diabète de type 1, thyroïdites, maladie de Crohn) et, à un moindre degré, de maladies cardiovasculaires.
Traitement de la Cholestase Gravidique
Les objectifs du traitement de la cholestase gravidique sont doubles : soulager les symptômes maternels et diminuer le risque de complications fœtales.
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Traitement Médicamenteux
- Acide ursodésoxycholique (AUDC): L'AUDC est le principal médicament utilisé pour traiter la cholestase gravidique. Il s'agit d'un acide biliaire naturel qui aide à améliorer le flux biliaire et à réduire les taux d'acides biliaires dans le sang. La posologie habituelle est de 10 à 20 mg/kg/jour, administrée en deux prises. Il est à noter que le traitement par AUDC est dosé dans le dosage des acides biliaires totaux. Il peut y avoir une majoration transitoire du prurit possible en début de traitement, surtout en cas de forte posologie initiale.
Surveillance Maternelle et Fœtale
Une surveillance étroite de la mère et du fœtus est essentielle. Cela comprend :
- Surveillance hebdomadaire: Dosage des acides biliaires et des transaminases.
- Surveillance fœtale: Monitoring régulier du rythme cardiaque fœtal et évaluation des mouvements fœtaux.
Accouchement
Un accouchement anticipé à 35-36 SA peut se discuter en cas de taux très élevé d'acides biliaires (notamment si > 100 µmoles/L sur un dosage non à jeun), en raison du risque de mort fœtale in utero. Le collège national français des gynécologues-obstétriciens recommande un déclenchement à partir de 36 semaines d’aménorrhée si le taux d’acides biliaires est supérieur à 100 micromoles/litre. Pour un taux compris entre 40 et 100 µmol/l, un déclenchement est discuté au cas par cas. À partir de 38 semaines, la maturité pulmonaire étant généralement acquise, le déclenchement systématique est largement préconisé.
Autres Mesures
- Émollients: L'application d'émollients peut aider à soulager le prurit.
- Antihistaminiques: Les antihistaminiques peuvent être utilisés pour réduire les démangeaisons, en particulier la nuit.
Suivi Post-Partum
Un contrôle biologique à 3 mois du post-partum est recommandé pour s'assurer de la normalisation des paramètres hépatiques. Un avis spécialisé est nécessaire si les perturbations persistent.
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