Grossesse sur cicatrice de césarienne : tout savoir sur le diagnostic, la prise en charge et les perspectives

Introduction

La grossesse sur cicatrice de césarienne (GSC) est une forme rare, mais potentiellement grave, de grossesse ectopique. Elle se définit par l’implantation du sac gestationnel dans la cicatrice d'une césarienne antérieure. Cette condition obstétricale est un précurseur de l’adhérence morbide du placenta et peut entraîner des complications sévères telles que la rupture utérine, l'hémorragie et, dans les cas les plus graves, l'hystérectomie. L'incidence des grossesses ectopiques est en constante augmentation, représentant environ 2 % des grossesses en France, et demeure la première cause de décès maternel au premier trimestre.

Définition et classification

La GSC est stratifiée en deux catégories principales, basées sur le développement du sac gestationnel par rapport à la cicatrice de césarienne (Type 1 et Type 2), ainsi que sur l’épaisseur myométriale résiduelle. Cette classification est cruciale car elle influence la prise en charge thérapeutique et le pronostic. Le terme de grossesse ectopique est plus approprié que celui de grossesse extra-utérine étant donné la localisation de certaines grossesses ectopiques au niveau du col utérin, d’une cicatrice de césarienne ou de la portion interstitielle de la trompe qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra- cavitaires.

Facteurs de risque

Bien que la césarienne soit le principal facteur de risque, d'autres éléments peuvent contribuer à l'apparition d'une GSC, notamment :

Antécédents d'infections génitales hautes (salpingites, endométrites).
Tabagisme, avec une relation dose-effet établie.
Antécédents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne à risque d’adhérences.
Autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire.
Âge maternel élevé (après 35 ans).
Certains types de contraception (microprogestatif, dispositif intra-utérin).
Fécondation in vitro (4,5 % des cas de grossesses ectopiques).

Diagnostic

La GSC peut être difficile à diagnostiquer en raison de sa rareté et de la variabilité de ses symptômes. Cependant, un diagnostic précoce est essentiel pour minimiser les risques de complications sévères.

Signes cliniques

La GSC doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes associées à des métrorragies. Il est important de rechercher les facteurs de risque de grossesse ectopique, de préciser la parité, la date des dernières règles, l’utilisation d’une contraception, et la notion de rapports sexuels récents. La localisation et l'intensité de la douleur, ainsi que la présence de malaises, doivent être évaluées attentivement. L’existence d’une douleur projetée au niveau des épaules est en faveur de l’existence d’un épanchement pelvien pouvant correspondre à un hémopéritoine.

La symptomatologie peut varier considérablement, allant de douleurs légères à des douleurs abdominales intenses, des malaises et une instabilité hémodynamique en cas de rupture tubaire. Des métrorragies brunâtres (ou sépia) de faible abondance sont souvent présentes.

Examens complémentaires

Examen clinique: La prise des constantes est primordiale pour évaluer l'état hémodynamique de la patiente. La palpation abdominale recherche une douleur pelvienne latéralisée ou une défense, signe d'un hémopéritoine. L’examen sous spéculum visualise un col sain avec des métrorragies peu abondantes de sang marron issues de l’endocol. Le toucher vaginal objective une douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas latéralisée du côté de la grossesse ectopique.
Échographie: Elle constitue l’examen clé du diagnostic. Elle doit être réalisée par voie abdominale, puis par voie endovaginale à vessie vide. L’espace de Morrison situé entre le foie et le rein droit doit être systématiquement examiné par voie abdominale. La présence d’un épanchement dans cet espace signe la présence d’un hémopéritoine abondant. L’échographie par voie endovaginale visualise des signes indirects (endomètre épaissi, vacuité utérine, épanchement péritonéal) ou directs (masse latéro-utérine).
Dosage d'HCG: Le dosage quantitatif d’HCG plasmatique est indispensable. À la valeur seuil de 1 500 UI/mL, la non-visualisation d’un sac intra-utérin est fortement évocatrice du diagnostic de grossesse ectopique.
Bilan sanguin: En cas de suspicion de grossesse ectopique, il faudra réaliser le bilan suivant : Hémocue en cas d’instabilité hémodynamique ; bilan préopératoire : NFS, TP, TCA ; bilan pré-méthotrexate : bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie ; groupe sanguin, rhésus, RAI : la détermination du groupe sanguin est primordiale dans ce contexte afin d’éviter une allo-immunisation rhésus en administrant des immunoglobulines anti-D (Rhophylac) aux patientes de Rhésus négatif. De même, le groupe sanguin est indispensable en raison du risque de transfusion.

La patiente devra également avoir une consultation d’anesthésie dans l’éventualité d’une chirurgie.

Diagnostic différentiel

Chez une patiente présentant des douleurs et/ou des métrorragies, d’autres diagnostics peuvent être évoqués, mais la grossesse ectopique doit être éliminée en priorité. Les diagnostics différentiels incluent :

Grossesse de localisation indéterminée.
Grossesse intra-utérine évolutive ou non.
Fausse couche spontanée.
Môle hydatiforme.
Kyste ovarien et ses complications (rupture hémorragique du corps jaune, torsion d’annexe, kyste hémorragique).
Autres causes de métrorragies (tumeur du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome).
Autres causes de douleurs pelviennes (salpingite aiguë, colique néphrétique).

Prise en charge thérapeutique

Il n’existe pas de recommandations standardisées pour la prise en charge thérapeutique de la GSC. L’interruption de la grossesse au premier trimestre est consensuelle afin de limiter le risque de complications sévères. La stratégie thérapeutique doit être individualisée en fonction de l'âge gestationnel, de la stabilité hémodynamique de la patiente, de la présence de complications, et du désir de fertilité future.

Options thérapeutiques

Traitement médical: Le méthotrexate est le médicament le plus couramment utilisé. Il peut être administré par injection systémique, in situ (directement dans le sac gestationnel sous contrôle échographique), ou en combinaison des deux. La dose habituelle est de 1 mg/kg. La patiente doit être informée des effets secondaires possibles du méthotrexate : hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie), digestifs (nausées), hépatiques (élévation des transaminases, hépatite aiguë), rénaux (insuffisance rénale), cutanés (prurit, érythème) et respiratoires (pneumopathie interstitielle). La patiente doit être informée qu’en cas de douleur brutale ou de malaise, elle doit revenir aux urgences en raison du risque de rupture tubaire. Elle doit aussi être informée du risque de douleur peu intense du côté de la grossesse ectopique autour de J3 de l’injection de méthotrexate. Le risque d’échec du traitement médical avec recours à un traitement chirurgical est d’environ 25 %. Surveillance après traitement par méthotrexate : les patientes sont systématiquement reconvoquées à J7 pour un dosage des bêta- HCG sanguins et pour un examen clinique afin de vérifier l’efficacité et la tolérance du traitement. Un contrôle échographique peut être réalisé au moindre doute sur un hémopéritoine. Si une élévation des bêta-HCG est constatée à J7, une deuxième injection de méthotrexate est possible. On surveille également la bonne tolérance du traitement en prélevant un bilan hépatique et rénal. Il existe effectivement de rares cas d’hépatites aiguës post-méthotrexate.
Embolisation des artères utérines: Cette technique consiste à occlure les artères utérines pour réduire le flux sanguin vers le sac gestationnel, facilitant ainsi sa régression. Elle est souvent utilisée en association avec d'autres traitements.
Traitement chirurgical: Il peut être réalisé par laparotomie ou cœlioscopie. La voie d’abord privilégiée est la cœlioscopie. Elle est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Elle comporte deux temps : l’exploration de la cavité péritonéale et le traitement. L’exploration recherche un hémopéritoine, explore l’utérus, les ovaires et les trompes et recherche des facteurs évoquant une infection génitale haute (péri-hépatite à Chlamydia notamment, autrement appelée syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) et confirme le diagnostic de la grossesse ectopique ainsi que son siège. En fonction de l’aspect de la trompe, deux traitements sont possibles : la salpingotomie ou la salpingectomie. La salpingotomie doit toujours être préférée (fig. 4). La salpingotomie consiste en une incision à la pointe monopolaire sur la trompe en regard de l’hématosalpinx. On réalise ensuite une aspiration du contenu tubaire. Si la trompe est trop abîmée ou qu’elle saigne abondamment après la salpingotomie, on peut être amené à réaliser l’exérèse de la trompe (salpingectomie). Les pièces opératoires sont adressées pour analyse anatomopathologique. En cas de salpingectomie, il n’y a pas de surveillance des bêta-HCG sanguins nécessaire car le traitement a été radical. En revanche, si on réalise une salpingotomie, il faut suivre de manière hebdomadaire le taux des bêta-HCG de la patiente jusqu’à négativation. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance. Pour les localisations interstitielles, cervicales ou sur cicatrice de césarienne, l’administration du méthotrexate peut se faire également in situ en administration unique à la même dose de 1 mg/kg. Le méthotrexate sera injecté directement dans le siège de la grossesse ectopique, sous contrôle échoguidé par voie vaginale. La surveillance post-thérapeutique de la patiente est identique que pour les grossesses tubaires avec une surveillance hebdomadaire des bêta-HCG jusqu’à négativation. Dans les cas plus avancés ou compliqués, une hystérectomie peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie et sauver la vie de la patiente.

Protocole thérapeutique combiné

Un protocole thérapeutique séquentiel combinant mifégyne et méthotrexate pour l’interruption de la grossesse, suivi d’une embolisation des artères utérines et d’une aspiration-curetage sous échographie ou d’une chirurgie ouverte en cas de terme avancé, a été proposé pour conserver la fertilité et limiter le risque hémorragique.

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Suivi post-thérapeutique

Après le traitement, un suivi rigoureux est essentiel pour s'assurer de la résolution complète de la GSC et pour surveiller les éventuelles complications. Le suivi comprend généralement :

Dosages hebdomadaires des bêta-HCG jusqu'à négativation.
Examens cliniques réguliers.
Échographies de contrôle.

Une contraception efficace est recommandée pendant toute la durée de la surveillance.

Grossesses de localisation indéterminée

Pour comprendre les grossesses de localisation indéterminée : une grossesse de localisation indéterminée correspond à une grossesse pour laquelle le taux de bêta-HCG est inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine à l’échographie pelvienne. Cette situation peut correspondre à 3 diagnostics différents : une grossesse intra- utérine évolutive, une grossesse intra-utérine arrêtée ou une grossesse ectopique. En effet, dans certains cas de grossesse intra-utérine évolutive, il n’est pas forcément anormal de ne pas visualiser de sac gestationnel intra-utérin en dessous du seuil de bêta-HCG de 1 500 UI/L.

Conduite à tenir

Il faut répéter le dosage de bêta-HCG sanguin ainsi que l’échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu’à aboutir à un diagnostic formel.

Grossesse intra-utérine évolutive : doublement des bêta-HCG sanguins toutes les 48 heures ; apparition d’un sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline. La présence d’une vésicule vitelline signe de manière certaine la localisation intra-utérine de la grossesse.

Prévention et fertilité future

Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir la GSC, certaines mesures peuvent réduire le risque, notamment :

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Prévention et traitement des infections génitales.
Arrêt du tabac.
Prise en charge adéquate des adhérences post-chirurgicales.

Le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité, surtout chez les patientes de plus de 35 ans et/ou ayant un antécédent d’infertilité ou de maladie tubaire. Il faut toutefois rappeler que deux essais randomisés n’ont pas montré de différence de fertilité après salpingectomie ou salpingotomie. Le risque de récidive est d’environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement.

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