En obstétrique, la présentation du bébé joue un rôle crucial dans le déroulement de l'accouchement. La position la plus courante est la présentation céphalique, où le bébé se présente la tête en bas. Cependant, dans certains cas, le bébé peut se présenter par le siège, c'est-à-dire avec les fesses ou les pieds dirigés vers le canal de naissance. Cette situation, bien que moins fréquente, soulève des questions importantes concernant les risques et les complications potentiels pour la mère et l'enfant.
Présentation en Siège : Définition et Types
La présentation en siège se définit par la position du fœtus dans l'utérus où les fesses ou les pieds se présentent en premier au niveau du col de l'utérus. On distingue plusieurs types de présentation en siège :
- Siège complet : Les hanches et les genoux du bébé sont fléchis, les fesses et les pieds se présentant ensemble.
- Siège décomplété (ou siège franc) : Les fesses du bébé se présentent en premier, avec les jambes étendues vers le haut, le long du corps. C'est le type le plus courant.
- Siège mode des pieds : Un ou les deux pieds du bébé se présentent en premier. C'est la variante la moins fréquente.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la présentation en siège. Dans de nombreux cas, la cause exacte reste inconnue. Cependant, certains facteurs de risque ont été identifiés :
- Anomalies utérines : Malformations congénitales de l'utérus (utérus bicorne), myomes utérins.
- Placenta praevia : Le placenta est inséré bas dans l'utérus et recouvre partiellement ou totalement le col.
- Grossesse multiple : Jumeaux ou plus.
- Prématurité : Plus le bébé est prématuré, plus le risque de présentation en siège est élevé.
- Polyhydramnios / Oligohydramnios : Quantité excessive ou insuffisante de liquide amniotique.
- Cordon ombilical court : Limite la mobilité du fœtus.
- Antécédents de présentation en siège : Une femme ayant déjà eu un bébé en siège a plus de chances d'en avoir un autre.
- Petit poids pour l'âge gestationnel.
- Malformations congénitales chez le fœtus.
La présentation en siège est plus fréquente en début de grossesse et diminue avec l'avancement de la gestation. Environ 25% des bébés sont en siège à 28 semaines, mais seulement 3 à 5% le sont à terme (37 semaines ou plus).
Diagnostic
Le diagnostic de présentation en siège est généralement posé lors d'un examen prénatal de routine par un professionnel de santé (sage-femme, gynécologue). La palpation abdominale permet de déterminer la position du bébé. Une échographie est réalisée pour confirmer le diagnostic, préciser le type de présentation en siège, évaluer la croissance du bébé et la quantité de liquide amniotique. Il est recommandé de réaliser cette échographie vers la 36e ou 37e semaine d'aménorrhée.
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Prise en Charge et Options d'Accouchement
La prise en charge d'une présentation en siège dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge gestationnel, le type de présentation, la santé de la mère et du bébé, et les préférences de la mère.
Version par Manœuvre Externe (VME)
La VME est une technique qui consiste à tenter de retourner manuellement le bébé en position céphalique en exerçant des pressions sur l'abdomen de la mère. Elle est généralement proposée entre 36 et 37 semaines d'aménorrhée, lorsque le bébé a encore de la place pour se retourner, mais avant qu'il ne devienne trop gros.
La VME est réalisée à l'hôpital, sous surveillance échographique et monitoring fœtal, afin de surveiller le rythme cardiaque du bébé. Un médicament peut être administré pour détendre les muscles utérins et faciliter la manœuvre. Le gynécologue exerce alors une pression ferme sur l'abdomen pour faire basculer le bébé.
Le taux de succès de la VME est d'environ 50%. Les risques associés à la VME sont faibles, mais comprennent la rupture de la poche des eaux, le déclenchement du travail, le décollement placentaire et la nécessité d'une césarienne en urgence. La VME est contre-indiquée en cas de placenta praevia, de malformation utérine, de rupture des membranes, de saignements vaginaux ou de détresse fœtale.
Accouchement par Voie Basse
L'accouchement par voie basse d'un bébé en siège est possible dans certains cas, mais il est plus risqué qu'un accouchement en présentation céphalique. Il est donc important de sélectionner soigneusement les candidates et de respecter des critères stricts :
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- Présentation en siège décomplété ou complet : La présentation en siège mode des pieds est généralement une contre-indication à l'accouchement par voie basse.
- Estimation du poids fœtal : Le bébé ne doit pas être trop gros (macrosomie) ni trop petit.
- Taille du bassin maternel : Une radiopelvimétrie peut être réalisée pour mesurer les dimensions du bassin et s'assurer qu'il est suffisamment large pour permettre le passage du bébé.
- Position de la tête du bébé : La tête doit être bien fléchie.
- Absence de contre-indications obstétricales : Placenta praevia, décollement placentaire, etc.
- Présence d'une équipe médicale expérimentée : L'accouchement doit être supervisé par un obstétricien expérimenté dans les accouchements en siège, avec la présence d'un anesthésiste et d'un pédiatre.
- Consentement éclairé de la mère : La mère doit être pleinement informée des risques et des bénéfices de l'accouchement par voie basse et doit consentir à cette option.
Pendant le travail, une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est essentielle. La péridurale est souvent recommandée pour faciliter l'analgésie en cas de nécessité d'une césarienne en urgence. L'utilisation de forceps peut être nécessaire si la tête du bébé a du mal à s'engager dans le bassin.
Césarienne
La césarienne est souvent l'option la plus sûre pour les bébés en siège, en particulier lorsqu'il existe des contre-indications à la VME ou à l'accouchement par voie basse. Une césarienne programmée est généralement réalisée entre 38 et 39 semaines d'aménorrhée.
Une étude de grande envergure (Term Breech Trial) a montré que la césarienne programmée réduit significativement la mortalité et la morbidité néonatales par rapport à l'accouchement vaginal planifié en cas de présentation du siège à terme. Cependant, d'autres études ont donné des résultats contradictoires, ce qui fait du choix du mode d'accouchement un sujet de débat permanent.
Le choix entre l'accouchement par voie basse et la césarienne doit être discuté en détail avec l'équipe médicale, en tenant compte des avantages et des risques de chaque option, ainsi que des préférences de la mère.
Risques et Complications
La présentation en siège est associée à un risque accru de complications pour la mère et l'enfant, quel que soit le mode d'accouchement.
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Complications pour le Bébé
- Traumatisme à la naissance : Lésions nerveuses (paralysie du plexus brachial), fractures (clavicule), hématomes, traumatisme crânien.
- Procidence du cordon ombilical : Le cordon ombilical sort du vagin avant le bébé, ce qui peut entraîner une compression du cordon et une diminution de l'apport d'oxygène au bébé.
- Asphyxie néonatale : Manque d'oxygène à la naissance.
- Dysplasie congénitale de la hanche : Déformation de l'articulation de la hanche.
- Morbidité et mortalité néonatales accrues.
Complications pour la Mère
- Travail prolongé : La dilatation du col peut être plus lente en cas de présentation en siège.
- Nécessité d'une césarienne en urgence : En cas de complications pendant le travail.
- Risques associés à la césarienne : Infection, hémorragie, thrombose, complications liées à l'anesthésie.
- Séjour hospitalier plus long.
Rôle de la Sage-Femme
La sage-femme joue un rôle essentiel dans la prise en charge des femmes enceintes avec un bébé en siège. Son rôle comprend :
- Dépistage de la présentation en siège : Par la palpation abdominale lors des consultations prénatales.
- Information et conseil : Expliquer les différentes options d'accouchement (VME, voie basse, césarienne), les risques et les bénéfices de chaque option, et aider la mère à prendre une décision éclairée.
- Accompagnement pendant la VME : Surveiller le rythme cardiaque du bébé et le bien-être de la mère.
- Surveillance du travail : En cas d'accouchement par voie basse, surveiller attentivement la progression du travail et le bien-être du bébé.
- Soutien émotionnel : Apporter un soutien émotionnel à la mère et à son partenaire tout au long de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum.
- Soins postnatals : Surveiller le rétablissement de la mère et le bien-être du bébé après la naissance.
Méthodes Naturelles pour Favoriser le Retournement du Bébé
En complément de la VME, certaines méthodes naturelles peuvent être utilisées pour encourager le bébé à se retourner en position céphalique :
- Exercices posturaux :
- Le pont indien (ou pont passif de Bayer) : S'allonger sur le dos avec les fesses surélevées de 30 cm pendant 20 minutes, plusieurs fois par jour.
- Position à quatre pattes : Se mettre à quatre pattes pendant 15 minutes, plusieurs fois par jour.
- S'asseoir à l'envers sur une chaise : Avec le dossier entre les jambes, en se penchant en avant.
- Acupuncture et moxibustion : Stimuler des points d'acupuncture spécifiques pour favoriser le retournement du bébé.
- Ostéopathie : Améliorer la mobilité du bassin et détendre les muscles utérins.
- Haptonomie : Inciter le bébé à se retourner par le toucher et la communication.
Il est important de noter que ces méthodes ne sont pas toujours efficaces et ne garantissent pas le retournement du bébé. Elles peuvent cependant être essayées en complément d'autres approches, en accord avec l'équipe médicale.
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