L'accouchement normal, aussi appelé accouchement eutocique, est un processus physiologique complexe qui aboutit à la naissance d'un enfant viable par voie naturelle. Cet article a pour but de définir l'accouchement normal, d'en décrire les étapes clés, et d'aborder les soins post-partum.
Définition de l'Accouchement
L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence l'expulsion du fœtus et de ses annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales maternelles. Sur le plan médical, on considère que l'accouchement est possible à partir du moment où la femme a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse, soit 28 semaines d'aménorrhée (SA). Bien que les progrès de la médecine permettent la réanimation néonatale d'enfants prématurés avant ce terme, la déclaration de naissance d'un enfant est légalement obligatoire à partir de 22 SA.
Un accouchement est dit à terme lorsqu'il se produit entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA. Un accouchement qui survient avant la 37e semaine d’aménorrhée est considéré comme prématuré. Au-delà de 42 semaines d’aménorrhée, il est considéré comme post-terme.
Les Signes Annonciateurs de l'Accouchement
Plusieurs signes peuvent annoncer le début du travail :
- La perte du bouchon muqueux: Il s'agit de l'élimination de glaires, parfois teintées de sang, qui obstruaient le col de l'utérus. Cette perte est due aux premières modifications du col et indique que le corps se prépare à l'accouchement.
- La perte des eaux (rupture des membranes): C'est un écoulement de liquide amniotique, spontané, imprévisible et indolore. La perte peut être abondante ou minime, mais elle nécessite un départ pour la maternité, car l'enfant est moins bien protégé contre les infections. En cas de rupture prématurée des membranes (RPM) en dehors du travail, une hospitalisation est nécessaire pour prévenir une infection fœtale. Des garnitures stériles sont utilisées après rasage de la vulve, les touchers vaginaux sont limités, et une antibioprophylaxie peut être administrée selon le terme et les protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence du cordon.
- Les contractions utérines: Elles deviennent de plus en plus rapprochées, régulières et intenses, donnant l'impression que le ventre se durcit. Au début, les contractions peuvent être espacées (toutes les 20, 15, 10 minutes), puis elles se rapprochent progressivement (toutes les 5 minutes).
Le Déroulement de l'Accouchement Normal
L'accouchement normal se déroule en trois phases principales : la dilatation, l'expulsion, et la délivrance.
Lire aussi: Accouchement Prématuré à 28 Semaines : Ce Qu'il Faut Savoir
1. La Phase de Dilatation
C'est la phase la plus longue de l'accouchement. Elle commence avec les premières contractions utérines régulières et se termine lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté, c'est-à-dire ouvert à 10 centimètres.
- Les Contractions Utérines (CU): Les CU sont régulières, douloureuses, et croissantes en intensité et en fréquence. Elles entraînent des modifications cervicales : le col se centre, s'efface et se dilate. On note la fréquence des CU, leur intensité (évaluation de la douleur) et leur durée.
- L'Effacement du Col: L'effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur, d'environ 3 cm à 0 cm.
- La Dilatation du Col: Le col s'ouvre progressivement sous l'effet des contractions. La courbe de Friedman évalue la cinétique de dilatation. La phase de latence (jusqu'à 5-6 cm) peut prendre jusqu'à 20 heures chez la primipare, tandis que la phase active (jusqu'à dilatation complète = 10 cm) est plus rapide.
Pendant cette phase, la surveillance fœtale est primordiale. Elle est assurée par cardiotocographe (CTG), ECG fœtal, et éventuellement pH au scalp. La position du fœtus est également vérifiée (palpation abdominale ou échographie). La présentation du sommet est la plus favorable et la plus fréquente (95% des accouchements). Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation.
2. La Phase d'Expulsion
Cette phase commence lorsque le col est complètement dilaté et se termine avec la naissance du bébé. Elle est marquée par les efforts expulsifs de la mère, qui poussent en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen.
Les Mécanismes de l'Accouchement: Ce sont l'ensemble des mouvements que réalise le fœtus pour franchir le bassin maternel. Ils comprennent :
- L'engagement: Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin. Il correspond au franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de présentation fœtale.
- La descente: Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin.
- Le dégagement ou l'expulsion: Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire. La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule antérieure se dégage la première, suivie de l’épaule postérieure.
L'Épisiotomie: Elle est réalisée au début de l'ampliation du périnée (distension des fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure complète et protéger le sphincter anal lors de l'expulsion. Elle peut être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane.
Lire aussi: Solutions pour le ventre après la grossesse
3. La Phase de Délivrance
Cette phase correspond à l'expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales, généralement dans les 30 minutes suivant la naissance du bébé.
- Le Décollement Placentaire: Il se fait par rétraction puis contractions utérines (CU).
- L'Expulsion Placentaire: La migration du placenta se fait en présentant sa face fœtale (mode Baudelocque) ou sa face maternelle (mode Duncan).
- L'Hémostase: Elle est assurée par rétraction utérine (ligature vivante) et thrombose par facteurs de coagulation.
La délivrance peut être spontanée, grâce aux efforts expulsifs de la mère, ou dirigée, lorsqu'il y a eu injection d'ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est indispensable de s'assurer de l'intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d'une hémorragie de la délivrance.
Les Premiers Soins au Nouveau-Né
Les premiers soins dispensés au nouveau-né visent la prévention de l'hypothermie. Il faut l'essuyer et le sécher avant de le mettre sur le ventre de la mère, recouvert d'un lange sec.
Surveillance Post-Accouchement
La durée minimale de surveillance de l'accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l'accouchement avant qu'elle ne puisse regagner sa chambre. Cette surveillance consiste à contrôler les constantes (pouls, TA, température), la coloration de la patiente, la diurèse, la rétraction utérine et les saignements vulvaires, qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
Les Suites de Couches
La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'au retour des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. En cas d'allaitement, le retour de couches est différé et intervient après l'arrêt de l'allaitement.
Lire aussi: Grossesse et constipation : un signe d'accouchement ?
L'Involution Utérine
Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au bout de 2 mois environ. Elle s'effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les tranchées.
Les Lochies
Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4 semaines. En cas d'hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie adaptée.
La Rééducation Périnéale
Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont s'est déroulé l'accouchement, de la présence ou non d'une épisiotomie ou de lésions périnéales.
Les Troubles Fréquents du Post-Partum
- Une rétention urinaire.
- La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau.
La Montée Laiteuse
Elle est due à la chute brutale du taux de progestérone après la délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une production abondante de lait. Lors de l'allaitement maternel, l'entretien de la sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l'allaitement sont l'apparition de crevasses, d'engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et d'abcès. L'allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée laiteuse.
Le Baby Blues
Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire. L'entourage contribue à une évolution favorable de cet état en maternant et rassurant l'accouchée.
La Consultation Post-Natale
Elle s'effectue dans le courant du 2ème mois suivant l'accouchement.
Les Présentations Fœtales
Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation par le front nécessite une césarienne. Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête). L'absence de « culbute physiologique » (renversement du fœtus au cours du dernier trimestre de la grossesse afin de permettre la présentation par la tête) résulte de diverses causes : utérine, ovulaire, pelvienne ou fœtale. Une version manuelle extérieure peut être tentée vers la 35e semaine.
Les Interventions Obstétricales
Dans certaines situations, des interventions obstétricales peuvent être nécessaires pour faciliter l'accouchement :
- Le Forceps: Il consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. Il est placé de part et d'autre de la tête du bébé au niveau des tempes. Il écarte les parois vaginales devant la tête et lui facilite ainsi le passage. Plusieurs circonstances déterminent l'emploi du forceps : la mère est trop fatiguée ou incapable de pousser pour expulser le fœtus ; la tête du bébé ne progresse pas malgré les efforts de poussée ; une souffrance fœtale est décelée au cours de l'accouchement. Certaines conditions doivent être réunies pour l'emploi du forceps en toute sécurité : la poche des eaux doit être rompue ; le col de l'utérus, entièrement dilaté ; la présentation, engagée.
- La Ventouse Obstétricale: Elle remplace parfois le forceps. Elle est placée sur le sommet du crâne du bébé, à dilatation complète du col.
- La Césarienne: C'est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé. La césarienne est habituellement pratiquée sous anesthésie péridurale.
tags: #accouchement #normal #définition