Chaque année, le monde assiste à la naissance de plus de 1,6 million de paires de jumeaux, ce qui représente 3,2 millions d'enfants. En France, le taux de naissances gémellaires a connu une augmentation notable au cours des 50 dernières années, passant de 9 accouchements de jumeaux pour 1 000 accouchements en 1970 à 15,7 en 2022. Les grossesses gémellaires soulèvent des questions légitimes chez les futurs parents, notamment concernant le lieu de l'accouchement, le terme de la grossesse et la composition de l'équipe médicale.
Particularités et Terme d'une Grossesse Gémellaire
La gestion d'une grossesse multiple exige une organisation rigoureuse, tant pour les parents que pour l'équipe médicale. Au sixième mois, l'utérus atteint la taille d'une femme à terme portant un seul bébé, ce qui peut entraîner des contractions précoces et un accouchement prématuré. Une surveillance échographique rapprochée est essentielle pour suivre la croissance des jumeaux. L'équipe médicale peut décider de provoquer l'accouchement prématurément si l'un des jumeaux ne grandit pas correctement.
Le terme d'une grossesse gémellaire est généralement plus court que celui d'une grossesse unique. Pour les grossesses bichoriales biamniotiques (deux placentas et deux poches des eaux), l'accouchement est souvent programmé entre 37 et 39 semaines d'aménorrhée (SA). Pour les grossesses monochoriales biamniotiques (un seul placenta et deux poches des eaux), il est envisagé à partir de 36 SA, et pour les grossesses monochoriales monoamniotiques (un placenta, une poche des eaux), vers 34 SA. Un nouveau-né est considéré comme prématuré s'il naît avant 37 semaines d'aménorrhée.
L'Équipe Médicale et l'Ambiance de l'Accouchement
Toutes les maternités fonctionnent en réseau, et votre gynécologue vous orientera vers le niveau de maternité le plus adapté à vos besoins. Lors d'un accouchement gémellaire, l'équipe médicale est plus importante que lors d'un accouchement unique, comprenant un obstétricien, un interne, un anesthésiste, un infirmier anesthésiste, deux sages-femmes, deux pédiatres et une aide-soignante. Cette équipe est présente pour assurer la sécurité de la mère et des bébés. Bien qu'un accouchement intimiste puisse être plus difficile à réaliser, certaines adaptations peuvent être envisagées (mobilité pendant le travail, lumière tamisée, musique douce). Il est important d'exprimer vos souhaits à l'équipe médicale.
Voies d'Accouchement : Voie Basse ou Césarienne
Être enceinte de jumeaux n'implique pas nécessairement une césarienne, bien que ce mode d'accouchement soit plus fréquent. L'étude JUMODA a conclu que l'accouchement par voie basse est à privilégier dans la majorité des cas, sauf complications. Le choix de la voie d'accouchement sera discuté avec votre gynécologue, qui vous expliquera les deux options. La péridurale est fortement recommandée lors d'un accouchement de jumeaux.
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L'accouchement du premier jumeau (J1) est similaire à celui d'une grossesse unique. Après sa naissance, la présentation du deuxième jumeau est vérifiée. Le délai entre les naissances doit être court pour éviter les complications. Des manœuvres obstétricales peuvent être nécessaires, notamment la grande extraction si le deuxième jumeau est en siège. La délivrance placentaire est surveillée de près en raison du risque d'hémorragie.
La césarienne consiste à faire naître les fœtus après incision de l'abdomen et de l'utérus. Elle est fréquente pour les jumeaux, notamment si le premier jumeau est en présentation transverse. Une équipe complète est présente au bloc opératoire. Une anesthésie locorégionale, le plus souvent une rachianesthésie, est pratiquée. La présence du conjoint est généralement possible en cas de césarienne programmée. En cas d'urgence, une anesthésie générale peut être réalisée, et le père ne peut alors pas assister à la césarienne. Il est conseillé de mettre par écrit vos souhaits pour la naissance et de les partager avec l'équipe médicale.
Présentation des Jumeaux et Mode d'Accouchement
L'accouchement gémellaire est considéré comme un accouchement à haut risque, surtout pour le deuxième jumeau. Le taux de césarienne est élevé (30 à 45 %). Si les deux jumeaux sont en présentation céphalique (Vertex/Vertex), la voie basse est généralement privilégiée. En cas de présentation Vertex/NonVertex, le mode d'accouchement optimal est controversé, surtout en cas de prématurité. Les données disponibles sont plutôt en faveur de la voie basse, surtout si les poids de naissance sont supérieurs à 1 500 g. La prudence est de mise si le poids fœtal estimé de J2 est supérieur à celui de J1 et avant 32 SA.
Si le premier jumeau est en présentation podalique (20 à 30 % des cas), le mode d'accouchement est controversé, et la césarienne est souvent recommandée. Lorsque la voie basse est acceptée, deux options sont possibles pour l'accouchement de J2 : une attitude interventionniste ou une attitude d'expectative. Les études comparatives semblent favoriser une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La version par manœuvre externe (VME) n'est pas recommandée, et la césarienne sur J2 doit rester une solution de dernier recours. Les protocoles obstétricaux actuels privilégient la voie basse en l'absence de données contradictoires irréfutables. L'expérience de l'opérateur est essentielle.
Préparation et Suivi de la Grossesse Gémellaire
La naissance de jumeaux suscite de nombreuses questions chez les futurs parents. L'arrivée de jumeaux demande deux fois plus de préparation qu'une grossesse monofœtale. Le terme pour une femme enceinte d'un bébé est estimé entre 37 et 41 semaines d'aménorrhée. Pour une grossesse multiple, il débute à partir de 34 semaines d'aménorrhée. L'accouchement n'est pas forcément déclenché, mais il existe des situations à risque où la naissance doit être programmée, comme le syndrome transfuseur/transfusé. Avant 37 semaines d'aménorrhée, un bébé est considéré comme prématuré.
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L'accouchement par voie basse est possible si le premier bébé a la tête en bas et qu'il n'y a pas de risque pour la mère et les jumeaux. Il est proscrit pour les triplés, quadruplés ou quintuplés. Les futurs parents peuvent exprimer leur volonté de réaliser une césarienne programmée, mais il faut leur rappeler qu'il existe également des risques. L'accouchement de jumeaux n'est pas obligatoirement associé à une césarienne. Une étude de l'Inserm a montré que la césarienne ne se justifiait pas obligatoirement. Plusieurs facteurs sont pris en compte pour la voie basse, tels que la taille des fœtus, la position du premier bébé, la quantité de liquide amniotique et la maturité du placenta. La péridurale est préconisée, car le deuxième jumeau peut être plus difficile à extraire.
L'équipe médicale peut attendre une à deux minutes pour voir si le deuxième bébé s'engage de lui-même. Si le nourrisson est en position transverse ou en siège, une version grande extraction est effectuée. Plusieurs risques peuvent survenir si l'équipe médicale attend trop longtemps entre les naissances. L'équipe médicale est composée de deux sages-femmes, d'un gynécologue-obstétricien, d'un pédiatre et d'un anesthésiste. Le bloc césarienne est préparé en cas de complication.
Suivi Médical et Spécificités de la Grossesse Gémellaire
Le suivi médical d'une grossesse gémellaire diffère de celui d'une grossesse unique. Les jumeaux peuvent être monozygotes (identiques) ou dizygotes (faux jumeaux). Une grossesse gémellaire peut être monochoriale (jumeaux partageant le même placenta) ou bichoriale (chaque jumeau ayant son propre placenta). Les grossesses monochoriales présentent un risque accru de complications, comme le syndrome transfuseur-transfusé.
Les consultations médicales incluent une échographie doppler toutes les deux semaines pour les grossesses monochoriales. Les grossesses bichoriales nécessitent un suivi échographique mensuel. Les symptômes de grossesse peuvent être plus intenses en raison d'une sécrétion accrue d'œstrogènes. Une échographie de datation peut confirmer une grossesse gémellaire.
Une grossesse gémellaire présente des risques accrus par rapport à une grossesse simple. L'augmentation du débit cardiaque peut entraîner une fatigue et un essoufflement accrus. Le risque de sciatique est plus important. Le syndrome transfuseur-transfusé peut survenir dans les grossesses monochoriales.
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Symptômes à Surveiller et Calendrier de Grossesse
En cas de grossesse gémellaire, certains symptômes nécessitent une attention particulière : saignements vaginaux, contractions prématurées, diminution ou absence de mouvements fœtaux, hypertension artérielle, gonflement excessif, maux de tête sévères ou persistants, et douleurs abdominales sévères ou persistantes.
Le suivi d'une grossesse gémellaire implique des rendez-vous plus réguliers. Au cours des premiers mois, une confirmation médicale est effectuée, et des vitamines prénatales sont prescrites. Un examen échographique du premier trimestre est réalisé. Les visites chez l'obstétricien deviennent mensuelles. Une échographie du deuxième trimestre est effectuée. Un test de diabète gestationnel est réalisé. Une échographie du troisième trimestre est effectuée. Le suivi devient bihebdomadaire ou hebdomadaire. Un arrêt de travail anticipé est souvent préconisé. La durée minimale recommandée du congé pathologique de grossesse est de 12 semaines avant la date prévue de l'accouchement et de 22 semaines après.
Accouchement Anticipé et Spécificités de l'Accouchement Gémellaire
Pour une grossesse gémellaire monochoriale biamniotique, il est conseillé de déclencher l'accouchement à 36 semaines d'aménorrhée (SA) ou, au plus tard, à 38 SA et 6 jours. Pour une grossesse monochoriale monoamniotique, une vigilance renforcée est nécessaire dès 27 à 30 SA, avec un accouchement recommandé entre 32 SA et avant 36 SA.
La maternité doit être équipée pour faire face à toutes les éventualités. Il est recommandé de choisir une maternité disposant d'un service de néonatologie, d'un anesthésiste et d'un obstétricien disponibles en permanence. L'accouchement de jumeaux ne se solde pas nécessairement par une césarienne. La décision revient à la patiente, après information des risques. L'issue de l'accouchement dépend de la position des bébés. Si le premier bébé se présente en céphalique et que la différence de croissance entre les deux est faible, un accouchement par voie basse peut être envisagé. Si le premier bébé se présente par le siège, la césarienne est souvent recommandée. L'accouchement de jumeaux nécessite une surveillance médicale plus étroite.
Études et Recommandations Actuelles
Les pratiques d'accouchement en France s'appuyaient sur des études rétrospectives anglo-saxonnes. Une étude prospective menée par des équipes de l'Inserm, de l'Université Paris-Descartes et de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris apporte un éclairage nouveau. Selon le Pr Thomas Schmitz, l'accouchement par voie basse diminuerait le taux de mortalité et de morbidité néonatale des deux enfants, surtout si le premier bébé est en position tête en bas. Si la césarienne reste une solution de secours, l'accouchement par voie basse est à privilégier dans la majorité des cas. L'accouchement naturel pourrait être le déclencheur de nombreux mécanismes immunitaires protecteurs.
La grossesse de jumeaux et leur mise au monde restent des situations à haut risque. Il est important que les patientes enceintes de jumeaux soient informées de ces résultats afin qu'elles puissent discuter au mieux avec leur obstétricien de leur voie d'accouchement. Les grossesses gémellaires représentent environ 2 % de l'ensemble des grossesses. Elles nécessitent une surveillance et une attention particulière. Il y a une augmentation de la morbimortalité maternelle et fœtale.
Principales Difficultés des Grossesses Gémellaires
La prématurité est la principale complication : 50 % des jumeaux naissent avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) et 17 % avant 32 SA. La prématurité est liée à la distension utérine. Les contractions utérines peuvent se manifester tôt, modifiant le col de l'utérus. Il peut y avoir une rupture précoce de la poche des eaux (RPM). La prématurité peut également être induite en raison de pathologies fœtales.
Le retard de croissance intrautérin ou hypotrophie d'un jumeau est la deuxième complication. Les jumeaux monochoriaux représentent un groupe à haut risque car ils partagent le même placenta. Dans 15 % des cas, il n'est pas partagé équitablement, entraînant un syndrome transfuseur transfusé.
Les placentas dans les grossesses gémellaires arrivent à terme entre 37 et 39 SA. Le mode d'accouchement est discuté en fonction des antécédents de la patiente, de la présentation des fœtus et d'éventuelles pathologies de la grossesse. Aucune voie d'accouchement n'est privilégiée. La moitié des patientes accouche par les voies naturelles et l'autre moitié par césarienne. La patiente aura un suivi médical rapproché et ajusté pendant toute la grossesse.
Évolution des Données et Risques Spécifiques
Un contrôle échographique est renforcé en cas de placenta unique partagé par les deux jumeaux. En 2013, un essai contrôlé randomisé nord-américain n'a pas montré de différence en termes de santé néonatale entre la tentative de voie basse et la césarienne programmée. Pendant le travail, la survenance d'une dystocie est plus fréquente en cas de jumeaux.
Il convient de rappeler le risque de la chute en avant du cordon ombilical du premier jumeau après la rupture de la poche des eaux. Pour la naissance du premier jumeau, il est nécessaire d'attendre la dilatation complète et l'arrivée de la présentation sur le plancher du bassin avant le début des poussées. En cas de présentation céphalique mobile du second jumeau, une intervention rapide avant la reprise des contractions utérines permet une version par manœuvre interne pour la transformer en celle du siège.
Accouchement Gémellaire Différé
Il arrive parfois que des jumeaux naissent à un intervalle espacé. Ce type d'accouchement se produit lorsque le travail débute et qu'un premier bébé naît, puis le col se rétracte et les contractions s'arrêtent. Les grossesses gémellaires engendrant un plus grand risque de prématurité, le travail risque de débuter avant le terme.
La plupart du temps, l'accouchement n'est décalé que de quelques heures. Si le premier bébé est né prématurément, le fait de permettre au deuxième de rester un petit peu plus longtemps va permettre de mettre en place des mesures préventives prophylactiques afin de limiter les effets trop importants de la prématurité, notamment par des injections de corticoïdes.
Des cas d'accouchements gémellaires différés de plusieurs semaines ont été décrits, mais c'est rarissime, car le risque au niveau infectieux est de plus en plus important à mesure que les heures s'écoulent. Une fois que le premier bébé est né, le col s'est ouvert, permettant à des bactéries de pénétrer par voie vaginale et de remonter la filière génitale.
Dans le cas d'un accouchement gémellaire différé, le premier bébé né n'aura pu bénéficier du traitement à base de corticoïdes. Les chances de survie sont parfois moindres pour le premier bébé, né prématurément, que pour le deuxième en cas d'accouchement gémellaire différé. Il arrive aussi que l'un des bébés ne soit pas viable in utero ou qu'il souffre d'une pathologie particulièrement grave et incurable, nécessitant l'arrêt de la grossesse de façon sélective sur l'un des jumeaux.
Le cerclage n'est pas systématique. Il s'agit d'une technique chirurgicale permettant de maintenir la grossesse en place après la naissance de l'un des jumeaux. On ne peut procéder à un cerclage que si le col s'est suffisamment rétracté et qu'on est en absence de signes infectieux manifestes. Il y a également deux problématiques à cette approche : la technicité du geste et la fragilité des structures.
Un accouchement gémellaire est déjà un double accouchement. Le fait qu'il soit différé de quelques heures n'engage donc pas spécialement plus de risque pour la maman. Le seul véritable risque est le risque infectieux ou que le placenta se décolle.
Déclenchement de l'Accouchement et Rôle de l'Équipe Médicale
L'accouchement gémellaire se situe autour de 36 semaines d'aménorrhées. Dans le cas où l'accouchement ne se produit spontanément avant ou autour de 36 semaine d'aménorrhées, les médecins choisissent en général de déclencher l'accouchement. Ce sont des grossesses à risques, avec des maladies comme de l'hypertension artérielle, du diabète pour la maman, de l'hypotrophie pour les bébés, parfois un syndrome transfuseur-transfusé.
La césarienne n'est rien d'un mode d'accouchement systématique. Dans le cas où le premier jumeau se présente en siège, la voie basse dépendra de la maternité dans laquelle vous accouchez. Le mode d'accouchement par voie basse serait même recommandé pour diminuer le taux de mortalité possible. En revanche, même en cas d'accouchement par voie basse, dans un accouchement gémellaire, la péridurale vous sera recommandée en routine normale. Il est habituel de devoir procéder à des manœuvres obstétricales, sur le deuxième jumeau, pour l'aider à sortir.
La césarienne en urgence ou programmée est toutefois présente dans de nombreux accouchements de jumeaux (50 % environ selon les données françaises, contre 20-25 % pour les grossesses simples). Il peut arriver également qu'un accouchement débute par une voie basse pour le premier jumeau, mais doive se terminer par une césarienne pour le second enfant s'il éprouve plus de difficulté à sortir. La mise au monde de jumeaux elle-même ne comporte pas plus de risques qu'un accouchement unique, et n'est pas forcément plus long. L'accouchement naturel ou provoqué intervenant avant ou autour de 36-37 semaines de grossesse induit que les bébés mis au monde arrivent prématurément.
Lors d'un accouchement gémellaire, l'équipe médicale est plus importante que lors d'un accouchement d'un singleton. La délivrance comporte également un peu plus de risques et génère plus de saignements, que l'on appelle hémorragie de la délivrance. En cause, un utérus plus gros et plus distendu. Dans le cas d'une rétention placentaire, l'obstétricien procède alors à une révision utérine pour mettre fin aux saignements.
Bébé en Siège : Compréhension et Options
Un bébé qui présente ses pieds ou ses fesses en premier au lieu d'avoir la tête en bas est en siège. La plupart des bébés se retournent entre 32 et 36 semaines de grossesse. Votre médecin pourra palper votre ventre ou vérifier par échographie. Certains bébés se retournent tout seuls. Pour les autres, la version céphalique externe (VCE) ou certaines techniques naturelles peuvent aider le bébé à se retourner. Votre médecin déterminera la méthode d'accouchement la plus sûre, que ce soit par voie basse ou par césarienne.
Entre la 32e et la 36e semaine environ, la plupart des bébés se retournent de sorte à être tête en bas pour la naissance. Cependant, environ 3 à 4 % des bébés ne se retournent pas et restent en siège. On ne sait pas toujours pourquoi certains bébés restent en siège, mais plusieurs facteurs peuvent contribuer à une telle présentation : antécédents de grossesse, grossesse gémellaire, quantité de liquide amniotique anormale, forme atypique de l'utérus ou présence de fibromes, placenta prævia.
Les bébés peuvent adopter différentes positions dans l'utérus avant la naissance. Il est important de bien comprendre ces positions, car elles peuvent influencer la méthode d'accouchement : présentation de l'épaule ou transversale, présentation en siège décomplété, présentation en siège incomplet, présentation en siège complet.
Pendant la grossesse, les bébés bougent et changent de position fréquemment. Durant le troisième trimestre, la majorité des bébés se positionnent tête en bas. Votre médecin s'assurera que tout se passe bien lors de vos rendez-vous prénataux, surtout à l'approche de la date prévue pour l'accouchement. Lors de ces consultations, votre médecin vérifiera la position de votre bébé en palpant délicatement votre ventre. Si une présentation en siège est suspectée, il pourra vous recommander une échographie pour confirmer la position du bébé.
Si votre bébé est en siège, votre médecin pourrait envisager de le retourner pour faciliter un accouchement par voie basse, si un tel accouchement est possible dans votre situation. Inversement, votre médecin pourrait vous indiquer qu'une césarienne est l'option la plus sûre. À partir de 37 semaines de grossesse, il est possible que votre médecin vous propose de tenter de retourner votre bébé pour qu'il se présente tête en bas, à l'aide d'une technique appelée version céphalique externe (VCE).
Accouchement avec Bébé en Siège et Grossesse Gémellaire
Quand un bébé se présente par le siège, l'accouchement demande une attention particulière. Pour garantir la sécurité de la mère et de l'enfant, il est souvent conseillé de programmer une césarienne. Cela permet de minimiser les risques, par exemple de blocage de la tête ou des épaules du bébé, qui augmentent lorsqu'on accouche par voie basse un bébé en siège. Quel que soit le mode d'accouchement choisi, le travail commence souvent de la même manière.
Des jumeaux en siège peuvent être accouchés par voie basse si le premier bébé est correctement positionné, c'est-à-dire la tête vers le bas. Si le premier bébé se présente par le siège, le médecin pourra recommander une césarienne. Les triplés ou plus nécessiteront très probablement une césarienne. Les bébés en siège naissent généralement en bonne santé, sans complications à long terme liées à leur position de naissance.
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