L'accouchement, également désigné sous les termes de travail, naissance ou parturition, marque l'aboutissement heureux de la grossesse. Il correspond à l'expulsion d'un enfant de l'utérus maternel. Cet événement est souvent perçu comme l'antonyme de la mort, puisqu'il inaugure la vie d'un individu en dehors du corps de sa mère. La date de l'accouchement sert de point de référence pour déterminer l'âge d'une personne dans la majorité des pays. Avant l'accouchement, la femme est dite enceinte, un état qui dure environ 39 semaines, soit approximativement neuf mois.
Définition Médicale de l'Accouchement
Sur le plan médical, l'accouchement représente l'ensemble des phénomènes qui conduisent à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles. Ce processus se déroule à partir du moment où la femme atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse, soit 28 semaines d'aménorrhée (SA). Il est important de noter que les progrès de la médecine permettent désormais la réanimation néonatale d'enfants prématurés nés avant 28 SA. D'un point de vue législatif, la déclaration de naissance d'un enfant est obligatoire dès 22 SA.
Un accouchement est considéré comme étant à terme lorsqu'il survient entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA. Si son déroulement physiologique est normal, on parle d'accouchement eutocique.
Les Différentes Phases de l'Accouchement
L'accouchement se déroule généralement en trois phases distinctes : la dilatation, l'expulsion et la délivrance.
1. La Dilatation
Cette phase est caractérisée par des contractions utérines régulières qui deviennent progressivement plus douloureuses, intenses et fréquentes. Ces contractions entraînent des modifications cervicales, notamment le centrage, l'effacement et la dilatation du col de l'utérus. L'effacement du col correspond à une réduction progressive de sa longueur, passant d'environ 3 cm à 0 cm. La dilatation se poursuit jusqu'à atteindre une ouverture d'environ 10 centimètres de diamètre. Cette phase peut durer plusieurs heures, surtout lors d'un premier accouchement.
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2. L'Expulsion
Cette phase correspond à l'ensemble des mécanismes qui permettent la sortie du fœtus. Elle comprend plusieurs étapes clés :
- L'engagement : Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin.
- La descente : Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit moyen du bassin.
- Le dégagement ou l'expulsion : Passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire.
La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l'épaule. L'épaule antérieure se dégage la première, suivie de l'épaule postérieure. Durant cette phase, la mère ressent le besoin de pousser en contractant les muscles du diaphragme et de l'abdomen. Il est important qu'elle essaie de ne pousser que lors des contractions pour faciliter le bon déroulement de l'accouchement. Si la poche des eaux est encore intacte, elle peut être rompue artificiellement ou se rompre spontanément. Au moment de l'expulsion, une épisiotomie peut être pratiquée pour prévenir les déchirures complètes du périnée et les surdistensions dangereuses, ou pour hâter la sortie de la tête ou la protéger.
3. La Délivrance
Cette phase correspond à l'expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies génitales, généralement dans les 30 minutes suivant l'expulsion du bébé. Elle est dite spontanée lorsqu'elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère, et dirigée lorsqu'il y a eu injection d'ocytociques lors du dégagement des épaules du fœtus. Il est indispensable de s'assurer de l'intégrité du placenta et des membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra la survenue d'une hémorragie de la délivrance.
Variétés de Présentation et Interventions Médicales
La présentation du sommet est la plus favorable et la plus fréquente (95% des accouchements). Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation. Les présentations par la tête, ou présentations céphaliques, regroupent celles du sommet (flexion de la tête du fœtus), du front (déflexion légère) et de la face (déflexion totale). La présentation par le front nécessite une césarienne. Les présentations par le siège comprennent ce que l'on nomme le siège complet (membres inférieurs repliés en premier) et le siège décomplété (présentation des fesses, membres inférieurs tendus et relevés devant le tronc, les pieds à la hauteur de la tête).
Dans certaines situations, des interventions médicales peuvent être nécessaires pour faciliter l'accouchement. Le forceps consiste en des instruments métalliques, en forme de cuillères, employés par l'obstétricien pour guider le passage de la tête fœtale afin de faciliter sa sortie. La ventouse obstétricale remplace parfois le forceps. La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus pour extraire le bébé.
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Surveillance et Soins Post-Accouchement
La durée minimale de surveillance de l'accouchée en salle de naissance est de 2 heures après l'accouchement avant qu'elle ne puisse regagner sa chambre. Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température), de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml.
La période des suites de couches (post-partum) dure jusqu'à la reprise des règles (retour de couches), qui survient en moyenne 6 semaines après l'accouchement. L'involution utérine (rétractation de l'utérus) s'accompagne dans les premiers jours de douleurs appelées tranchées. Elles sont majorées par l'allaitement, et chez les multipares. L'organisme retrouve peu à peu son équilibre antérieur, l'utérus se rétracte et reprend son volume initial au bout de 2 mois. Les soins à apporter à la mère sont particulièrement importants après une épisiotomie ou une césarienne.
Accouchement Prématuré
Un accouchement est considéré comme prématuré lorsqu'il a lieu avant la 37e semaine d'aménorrhée. Un enfant qui naît avant 37 semaines est dit prématuré. Une expulsion du fœtus avant six mois est qualifiée d'avortement spontané.
Aspects Psychologiques et Émotionnels
Après un premier accouchement, la mère peut ressentir une certaine mélancolie, où se succèdent des moments de découragement, de rejet, de lassitude, des envies de pleurer incontrôlables et des moments de grande joie. Le baby blues, également appelé dépression du post-partum, peut s'expliquer par la chute hormonale qui se produit en fin de grossesse, comparable à celle qui affecte l'humeur de certaines femmes avant leurs règles. L'entourage médical et familial doit soutenir la jeune mère.
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