Chaque année, la naissance de jumeaux concerne plus de 1,6 million de paires dans le monde, ce qui représente 3,2 millions d'enfants. En France, le taux de naissances gémellaires a connu une augmentation notable au cours des 50 dernières années, passant de 9 accouchements de jumeaux pour 1 000 accouchements en 1970 à 15,7 en 2022. Cette augmentation soulève des questions importantes pour les futurs parents, notamment sur le déroulement de l'accouchement, le choix de la maternité, le terme de la grossesse et la présence de l'équipe médicale. L'accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, surtout pour le 2e jumeau dont la mortalité périnatale est majorée.
Grossesse Gémellaire : Une Surveillance Renforcée
Une grossesse gémellaire présente des particularités qui nécessitent une surveillance médicale accrue. Au 6ème mois, l'utérus atteint une taille comparable à celui d'une femme à terme attendant un seul bébé. Cette distension utérine peut entraîner des contractions précoces et, par conséquent, un accouchement prématuré. De plus, l'équipe médicale peut décider de provoquer la naissance prématurée des bébés si l'un d'eux ne grossit plus suffisamment. Une surveillance échographique régulière permet de suivre l'évolution de leur croissance tout au long de la grossesse.
En l'absence d'accouchement spontané avant un certain terme, l'équipe médicale peut opter pour un déclenchement afin de minimiser les risques de complications néonatales. Les protocoles varient en fonction du type de grossesse gémellaire :
- Grossesses bichoriales biamniotiques (deux placentas et deux poches des eaux) : l'accouchement est souvent programmé entre 37 et 39 semaines d'aménorrhée (SA).
- Grossesses monochoriales biamniotiques (un seul placenta et deux poches des eaux) : l'accouchement est envisagé à partir de 36 SA.
- Grossesses monochoriales monoamniotiques (un placenta, une poche des eaux) : la naissance est souvent programmée vers 34 SA.
Il est important de noter que ces termes ne signifient pas nécessairement que les bébés seront de grands prématurés. Un nouveau-né est considéré comme prématuré s'il naît avant 37 semaines d'aménorrhée.
Le Choix de la Maternité et l'Équipe Médicale
Toutes les maternités fonctionnent en réseau, et votre gynécologue vous orientera vers l'établissement le plus adapté à vos besoins. Lors d'un accouchement gémellaire, l'équipe médicale est plus nombreuse que pour une naissance unique, comprenant un obstétricien, un interne, un anesthésiste, un infirmier anesthésiste, deux sages-femmes, deux pédiatres et une aide-soignante. Cette équipe pluridisciplinaire est essentielle pour assurer votre sécurité et celle de vos bébés. Bien qu'un accouchement intimiste puisse être plus difficile à réaliser dans ce contexte, certaines adaptations peuvent être envisagées (mobilité pendant le travail, lumière tamisée, musique douce). N'hésitez pas à exprimer vos souhaits à l'équipe médicale.
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Voies d'Accouchement : Voie Basse ou Césarienne ?
Contrairement à une idée reçue, une grossesse gémellaire n'implique pas systématiquement une césarienne, bien que ce mode d'accouchement soit plus fréquent. L'étude JUMODA a conclu que l'accouchement par voie basse est à privilégier dans la majorité des cas, sauf en cas de complications.
Le choix de la voie d'accouchement est discuté en amont avec votre gynécologue, qui vous expliquera les deux options et déterminera celle qui est la plus adaptée à votre situation. Quel que soit le choix final, gardez à l'esprit que l'objectif principal est de donner la vie à vos bébés dans les meilleures conditions possibles.
La péridurale est fortement recommandée lors d'un accouchement de jumeaux. L'accouchement du premier jumeau (J1) se déroule de manière similaire à celui d'une grossesse unique, y compris en cas de présentation par le siège. Après la naissance de J1, le cordon ombilical est clampé et coupé, et le médecin vérifie la présentation du deuxième jumeau (J2) par un toucher vaginal et une échographie.
Le délai entre la naissance des deux jumeaux doit être court (quelques minutes) pour éviter les complications, telles qu'un décollement placentaire. Si nécessaire, le médecin peut intervenir en réalisant des manœuvres obstétricales pour faciliter la naissance de J2, notamment en cas de présentation par le siège (grande extraction).
La délivrance, c'est-à-dire l'expulsion du ou des placenta(s), est une étape cruciale, car le risque d'hémorragie est plus élevé lors d'une grossesse gémellaire. Si le placenta tarde à se décoller, l'obstétricien peut procéder à une extraction manuelle. Ces gestes sont généralement indolores grâce à l'anesthésie.
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La Césarienne : Une Alternative Fréquente
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire les fœtus après incision de l'abdomen et de l'utérus. Elle est plus fréquente pour les jumeaux (58,2 %) que pour les enfants uniques (20,1 %). Elle est souvent envisagée si le premier jumeau est en présentation transverse.
En cas de césarienne programmée, vous serez généralement admise à l'hôpital la veille ou le matin même. Une équipe complète vous attendra au bloc opératoire, et l'anesthésiste pratiquera une anesthésie locorégionale (rachianesthésie) pour vous éviter toute douleur pendant l'intervention tout en vous permettant d'accueillir pleinement vos jumeaux.
La présence du conjoint au bloc opératoire est généralement possible en cas de césarienne programmée. Cependant, en cas de césarienne d'urgence (anomalies du rythme cardiaque fœtal, saignements anormaux, échec des manœuvres sur J2), une anesthésie générale peut être nécessaire, et la présence du conjoint n'est alors pas toujours possible.
Projet de Naissance et Communication avec l'Équipe Médicale
N'hésitez pas à rédiger un projet de naissance et à le partager avec l'équipe médicale. Ce document vous permet d'exprimer vos souhaits et préférences concernant le déroulement de l'accouchement.
Terme de la Grossesse Gémellaire et Accouchement Déclenché
La grossesse est plus courte chez les femmes enceintes de jumeaux, qu'elle se termine spontanément ou par un déclenchement. Alors qu'une grossesse unique dure en moyenne entre 37 et 41 SA, l'accouchement gémellaire se situe généralement autour de 36 SA, car le placenta fonctionne moins longtemps dans ce type de grossesse.
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L'accouchement est parfois déclenché en raison des risques associés aux grossesses gémellaires, tels que l'hypertension artérielle, le diabète maternel, l'hypotrophie fœtale ou le syndrome transfuseur-transfusé.
Présentation des Jumeaux et Choix de la Voie d'Accouchement
Le choix de la voie d'accouchement dépend de la présentation des jumeaux. Lorsque les deux jumeaux sont en présentation céphalique (tête en bas), la voie basse est généralement privilégiée.
En cas de présentation vertex/non-vertex (J1 en présentation céphalique et J2 dans une autre position), le mode d'accouchement optimal reste controversé, surtout en cas de prématurité. Les données disponibles sont plutôt en faveur de la voie basse, en particulier si le poids de naissance est supérieur à 1 500 g. La prudence est de mise lorsque le poids estimé de J2 est supérieur à celui de J1 et avant 32 SA en raison du risque de difficultés d'extraction fœtale.
Si J1 est en présentation podalique (siège), le mode d'accouchement est également controversé. La césarienne est souvent recommandée en raison du manque de données épidémiologiques fiables.
Gestion de l'Accouchement du Deuxième Jumeau
Lorsque la voie basse est acceptée, deux options sont possibles pour l'accouchement de J2 :
- Une attitude interventionniste visant à réduire au maximum le délai entre les deux naissances.
- Une attitude d'expectative respectant le mécanisme physiologique (intervalle libre) dans le but d'éviter les manœuvres obstétricales.
Les études comparatives semblent favoriser une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La version par manœuvre externe (VME) n'est pas recommandée, et la césarienne sur J2 doit rester une solution de dernier recours réservée à la rétraction cervicale avec souffrance fœtale, la procidence du cordon ou l'échec des manœuvres d'extraction.
Les protocoles obstétricaux actuels privilégient la voie basse en l'absence de données contradictoires irréfutables. L'expérience de l'opérateur joue un rôle essentiel, soulignant l'importance de l'enseignement pratique.
Préparation à l'Arrivée des Jumeaux
L'arrivée de jumeaux demande une préparation importante. Vêtements, matériel de puériculture, choix des prénoms, inscriptions à la crèche… Tout doit être prévu en double.
Il est important de se rappeler que le terme d'une grossesse multiple est estimé à partir de 34 semaines d'aménorrhée. La naissance de jumeaux peut être programmée dans certaines situations à risque, comme le syndrome transfuseur-transfusé.
L'accouchement par voie basse est possible si le premier bébé se présente la tête en bas et s'il n'y a aucun risque pour la maman et les jumeaux. Il est proscrit pour les grossesses de triplés ou plus.
Il est essentiel que les futurs parents soient pleinement informés des risques et des avantages de chaque mode d'accouchement. Ils peuvent exprimer leur souhait de réaliser une césarienne programmée, mais il est important de leur rappeler qu'il existe également des risques associés à cette intervention.
Rôle de l'Équipe Médicale
Lors d'un accouchement de jumeaux, l'équipe médicale est composée de deux sages-femmes, d'un gynécologue-obstétricien, d'un pédiatre et d'un anesthésiste. Le bloc césarienne est préparé en cas de complication.
Si le deuxième bébé est difficile à extraire par voie basse, l'équipe médicale peut réaliser une version grande extraction. Il est important d'éviter d'attendre trop longtemps entre la naissance de chaque jumeau pour prévenir les complications.
Après l'Accouchement
La difficulté majeure de la grossesse gémellaire réside souvent dans l'après-accouchement, avec le retour à la maison, la fatigue et l'allaitement. Un soutien extérieur peut être nécessaire.
La délivrance peut être plus risquée lors d'un accouchement de jumeaux, avec un risque accru d'hémorragie de la délivrance en raison d'un utérus plus gros et plus distendu. En cas de rétention placentaire, l'obstétricien peut procéder à une révision utérine pour mettre fin aux saignements.
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