L'expression "accouchement en boulet de canon" est utilisée pour décrire un accouchement qui se déroule de manière extrêmement rapide et précipitée. Cet article vise à définir ce type d'accouchement, à explorer ses causes potentielles, à identifier les risques associés et à discuter des approches de prise en charge.
Définition de l'Accouchement en Boulet de Canon
Un accouchement "en boulet de canon" se caractérise par une phase d'expulsion très courte, souvent brutale, qui peut survenir de manière inattendue. Cette rapidité ne laisse pas toujours le temps aux tissus périnéaux de s'étirer progressivement, ce qui peut entraîner des complications.
Causes Possibles
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à un accouchement rapide et précipité :
- Multipare: Les femmes ayant déjà accouché ont tendance à avoir des accouchements plus rapides, car les tissus ont déjà été étirés lors des grossesses précédentes.
- Contractions utérines puissantes: Des contractions utérines intenses et fréquentes peuvent accélérer la descente du bébé.
- Périnée relâché: Un périnée naturellement souple ou ayant été affaibli par des accouchements antérieurs peut faciliter une expulsion rapide.
Risques Associés
Un accouchement en boulet de canon peut entraîner plusieurs complications, tant pour la mère que pour l'enfant :
- Déchirures périnéales: La rapidité de l'expulsion peut provoquer des déchirures importantes du périnée, allant de simples fissures à des lésions sévères atteignant les muscles du sphincter anal (lésions obstétricales du sphincter anal ou LOSA). Le CNGOF, en 1999, indique 35% de lésion du sphincter anal chez la primipare, et 40% chez la multipare.
- Hémorragie du post-partum: Des déchirures importantes peuvent entraîner des saignements abondants après l'accouchement.
- Incontinence anale: Les LOSA peuvent engendrer une incontinence anale, avec des conséquences importantes sur la qualité de vie de la femme.
- Traumatisme fœtal: Une descente trop rapide peut entraîner un traumatisme crânien chez le bébé, bien que cela soit rare.
- Anoxie fœtale: Un travail trop rapide peut entraîner une anoxie dommageable, en raison de la durée des contractions utérines.
- Béance cervico-isthmique: Un accouchement trop rapide peut être une cause d'incontinence cervico-isthmique de l’utérus dû à un traumatisme mécanique.
Prévention et Prise en Charge
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir un accouchement en boulet de canon, certaines mesures peuvent être prises pour minimiser les risques :
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- Préparation à l'accouchement: Des cours de préparation à l'accouchement peuvent aider la femme à mieux comprendre le processus et à gérer la douleur, favorisant ainsi un travail plus contrôlé.
- Surveillance attentive: Une surveillance étroite pendant le travail permet de détecter les signes d'un accouchement trop rapide et de prendre les mesures nécessaires.
- Gestion de la poussée: Apprendre à contrôler la poussée pendant la phase d'expulsion peut aider à prévenir les déchirures. Le périnée doit être complètement relâché.
- Protection du périnée: L'équipe médicale peut utiliser des techniques de protection du périnée pendant l'expulsion pour réduire le risque de déchirures.
- Épisiotomie: Dans certains cas, une épisiotomie (incision du périnée) peut être pratiquée pour éviter des déchirures plus importantes.
- Réparation des déchirures: Si des déchirures surviennent, elles doivent être réparées avec soin par un professionnel de santé expérimenté.
- Prise en charge de la douleur: Une prise en charge adéquate de la douleur peut aider la femme à se détendre et à mieux contrôler son corps pendant le travail.
- Soutien psychologique: Un accouchement rapide et potentiellement traumatisant peut avoir un impact psychologique important. Un soutien émotionnel et psychologique peut être bénéfique.
Lésions Obstétricales du Sphincter Anal (LOSA)
Les LOSA sont des complications graves qui peuvent survenir lors d'un accouchement en boulet de canon. Elles se caractérisent par une atteinte des muscles du sphincter anal, pouvant entraîner une incontinence anale.
Facteurs de Risque des LOSA
Outre un accouchement rapide, plusieurs autres facteurs de risque ont été identifiés :
- Courte distance ano-vulvaire
- Phase d’expulsion prolongée
- Macrosomie fœtale (> 4 kg)
- Présentation occipito-postérieure, de la face ou du siège
- Extraction instrumentale
Morbidité Liée aux LOSA
Les LOSA peuvent entraîner une morbidité importante, avec des conséquences physiques et psychologiques :
- Douleurs périnéales
- Dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels)
- Incontinence anale
- Fistules recto ou ano-vaginales
- Troubles psychologiques (honte sociale, dépression)
Identification des LOSA
L’identification de LOSA est examinateur dépendant. Il a été révélé par une étude londonienne en 2009 que 41 % des internes et 16 % de sages-femmes décrivent un périnée simple alors qu’il existe une atteinte sphinctérienne. De la même façon, une étude londonienne de 2002 a montré que l’examen par un opérateur expérimenté augmentait de 15% la mise en évidence du taux de déchirures graves.
Prévention des LOSA
La prévention des LOSA repose sur plusieurs stratégies :
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- Identification des facteurs de risque
- Protection du périnée pendant l'expulsion
- Épisiotomie sélective
- Formation des professionnels de santé à la reconnaissance et à la réparation des LOSA
Traitement des LOSA
Le traitement des LOSA dépend de la gravité de la lésion. Il peut inclure :
- Réparation chirurgicale immédiate
- Rééducation périnéale
- Chirurgie reconstructrice (en cas d'incontinence persistante)
Suites de Couches et Constipation
La période du post-partum est une période de clivage psychologique pour la femme : elle devient à la fois une mère, une femme et une compagne, le tout au sein d’un couple parental. Cette période de déséquilibre demande de l’énergie pour préserver une harmonie personnelle et familiale. Le statut hormonal de la gestante explique en grande partie l’incidence augmentée de la constipation pendant la grossesse. En effet, la motricité intestinale est diminuée sous l’effet de l’imprégnation hormonale oestroprogestative, de l’augmentation des taux sériques de relaxine, et de la diminution de sécrétion de motiline
La constipation est un problème fréquent en post-partum. La Cochrane également nous indique que le risque de constipation dans le post-partum est majoré par la présence d'hémorroïdes, la douleur au site d’épisiotomie, les effets hormonaux de la grossesse et la supplémentation en fer.
Prévention et Traitement de la Constipation en Post-Partum
La SNF de Colo-proctologie à émis en 2016 des RPC dont nous retiendrons les éléments suivants. Concernant l’utilisation des laxatifs : les laxatifs osmotiques sont en première ligne (lactulose, sorbitol et galactose), en combinaison avec les suppositoires d’Eductyl®. A noter l’absence de passage systémique de ces traitements, et donc leur innocuité chez la femme allaitante, comme le confirme le CRAT. A préciser également qu’il est préférable d’éviter l’utilisation de laxatifs lubrifiants comme l’huile de paraffine, ce traitement pouvant occasionner une diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K). De ce point de vue, alors que la HAS dans ses recommandations de bonne pratique de mars 2014 recommande d’interroger les femmes sur la reprise du transit dans les 3 jours suivant la naissance et de n’instaurer un traitement médicamenteux qu’en cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques (19). Nous pourrions proposer un traitement préventif systématique de la constipation en post-partum par un laxatif osmotique associé aux suppositoires d’Eductyl® et/ou au laxatif de lest, en complément bien sûr des mesures hygiéno-diététiques idoines.
- Mesures hygiéno-diététiques:
- Boire suffisamment d'eau (au moins 2 litres par jour)
- Consommer des aliments riches en fibres (fruits, légumes, céréales complètes)
- Pratiquer une activité physique régulière (marche, exercices doux)
- Laxatifs:
- Laxatifs osmotiques (lactulose, sorbitol)
- Suppositoires à la glycérine
- Laxatifs de lest (à utiliser avec précaution et en association avec une hydratation suffisante)
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