Accouchement Après Terme : Découvrez les Risques Cachés et Statistiques Cruciales

Par M. VERMEILLE, B. BOUBLI, F. COATLEVEN, J.

Introduction

La question du dépassement du terme de grossesse est un sujet de débat et d'attention constants dans le domaine obstétrical. Définir précisément le "terme" de la gestation humaine s'avère complexe, oscillant entre considérations historiques, physiologiques et pratiques. Cet article vise à explorer les risques associés à l'accouchement après terme, les pourcentages relevés dans diverses études, et les recommandations actuelles pour une prise en charge optimale.

Définition du Terme : Un Concept Évolutif

Etymologiquement, le mot "terme" signifie "échéance", issu du latin "terminus" signifiant "borne, limite". Le dictionnaire Larousse définit le "terme" comme étant le "moment où prend fin un état". Historiquement, la perception de la durée de gestation a varié. Au XVIe siècle, François Rabelais évoquait une durée de 11 mois, tandis que Baudelocque, plus tard, parlait de 9 mois. Ce n’est qu’en 1902 que la notion de terme dépassé a été acceptée, grâce à Ballantyne qui a reconnu le premier le syndrome de post-maturité et la morbidité accrue liée aux grossesses prolongées.

Aujourd'hui, pour homogénéiser les pratiques, la grossesse est généralement définie comme durant 9 mois calendaires. La grossesse prolongée est définie pour une grossesse se prolongeant à partir de 41 SA, et au-delà de 42 SA on parlera de terme dépassé.

Plusieurs facteurs peuvent influencer la durée de gestation, tels que la nulliparité, la surcharge pondérale, l'âge maternel avancé, un antécédent d'accouchement à terme dépassé et des facteurs mécaniques. L'origine ethnique et la prédisposition génétique pourraient également jouer un rôle.

Risques Maternels Associés au Dépassement de Terme

Le dépassement de terme peut entraîner diverses complications maternelles :

Augmentation du taux de césariennes: Certaines études (9-11) montrent un taux de césariennes multiplié par 1,5 en cas de terme dépassé.
Accroissement des extractions instrumentales: Le taux d'extractions instrumentales (anomalies du RCF pendant l’expulsion, défaut de progression du mobile fœtal) est augmenté durant cette période.
Risque accru de déchirures périnéales: D’après l’étude de Caughey et al. (12), il existerait une augmentation du taux de déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré au-delà de 42 SA avec un taux de 9,1% contre 6,7% entre 41 SA et 41 SA + 6 jours (p<0,001).
Hémorragie de la délivrance: D’autres auteurs ont retrouvé une augmentation du taux d’hémorragie de la délivrance à partir de 41 SA (9; 11; 12) ; Olesen et al. (9) ont estimé ce risque à 5% après 42 SA contre 3,6% avant (OR = 1,37 ; [IC95% : 1,28-1,46]), ce risque étant ajusté à l’âge maternel et à la parité.
Infections du péri-partum: D’après une cohorte rétrospective monocentrique sur plus de 45 000 femmes incluses dès 37 SA (11), le taux d’infections du péri-partum (chorioamniotites, endométrites du post-partum) serait plus élevé en cas de dépassement de terme, soit après 42 SA.

Risques Périnatals et Néonatals

Les conséquences pour le nouveau-né peuvent également être significatives :

Syndrome de post-maturité: La fréquence du syndrome de post-maturité augmente avec la prolongation de la grossesse : 2% à 40 SA, 10 à 12% à 42 SA (13; 14). Les bébés atteints de ce syndrome peuvent présenter une peau sèche, fripée et qui pèle.
Macrosomie: Arias et al. ont retrouvé une élévation du taux de macrosomes avec l’âge gestationnel : 10% d’enfants macrosomes lorsque l’accouchement a lieu entre 38 et 40 SA, 20% entre 40 et 42 SA, et plus de 40% entre 43 et 44 SA (14).
Asphyxie périnatale et inhalation méconiale: L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale sont les principales causes de morbidité périnatale en cas de dépassement de terme. D’après la méta-analyse de Gülmezoglu et al., le risque d’inhalation méconiale augmenterait avec la prolongation de la grossesse, multiplié par 2 entre 41 et 42 SA (15).
Hypoxie fœtale: Le risque d’hypoxie fœtale augmente progressivement à partir de 40 SA et peut être d’évolution très rapide, pouvant aboutir à la mort fœtale in utéro.
Scores d'Apgar bas et acidose: D’après la méta-analyse de Gülmezoglu et al., la proportion de scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes de vie augmente avec le dépassement de terme, ainsi que le nombre de pH ombilicaux inférieurs à 7,15 et le nombre de “base excess” supérieurs à 12 mmol/l (15).
Sepsis néonatal: Alexander et al. dans un travail mené de 1988 à 1998 sur des grossesses de déroulement physiologique, ont montré que la survenue d’un sepsis néonatal (définit par une hémoculture ou une culture de liquide céphalo-rachidien positive) est plus fréquente chez les enfants nés à 42 SA par rapport à ceux nés à 40 SA ou 41 SA, avec une augmentation du taux d’admissions en unité de soins continus (17).
Troubles neurologiques: La fréquence des signes neurologiques semble augmentée chez les enfants nés après terme. On retrouve essentiellement des convulsions voire l’apparition d’une épilepsie, des encéphalopathies anoxo-ischémiques souvent liées à une asphyxie périnatale, avec l’insuffisance motrice cérébrale comme principale conséquence.
Augmentation de la mortalité fœtale: D’autre part, la morbidité et la mortalité fœtale augmentent également après 42 SA, avec un taux mortalité de 1,8/1000 naissances. Ce taux passe de 0,4 à 37 SA à 2,5 à 43 SA. La mortalité périnatale double entre 40 et 42 SA avec 2-3 à 4-7 morts périnatales pour 1000 naissances (19).

Surveillance et Prise en Charge

Face à ces risques, les recommandations actuelles préconisent une surveillance accrue et une prise en charge proactive des grossesses prolongées.

Surveillance des grossesses prolongées: La HAS (21) se basent sur une définition de la grossesse prolongée à partir de 41 SA, et imposent donc une surveillance stricte et rigoureuse de toute femme enceinte prolongeant sa grossesse, avec un déclenchement ou une maturation cervicale si la patiente n’entre pas en travail spontanément, afin d’obtenir un accouchement avant 42 SA. Une surveillance des grossesses prolongées dès 41 SA + 0, permettrait de réduire la morbidité périnatale par rapport à une surveillance à partir de 42 SA + 0 (grade C). La fréquence de cette surveillance est proposée entre 2 et 3 fois par semaine (accord professionnel).
Échographie de datation: La HAS (21) recommande tout d’abord la réalisation d’une échographie du premier trimestre entre 11 SA et 13 SA + 6 jours permettant une datation précise de la grossesse à partir de la mesure de la longueur crânio-caudale de l’embryon selon des critères stricts préalablement établis. Sa pratique systématique contribue à réduire le nombre des termes considérés à tort comme dépassés (7; 8; 22).
Examens de surveillance: L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal représente l’examen de première ligne de surveillance du bien-être fœtal, et il reste donc l’examen incontournable dans la surveillance des grossesses prolongées (accord professionnel). Les données de la littérature n’ont pas montré d’intérêt supérieur de l’analyse informatisée du RCF dans la surveillance des grossesses prolongées (grade B). D’après les experts, il semble raisonnable de réaliser une évaluation échographique de la quantité de liquide amniotique par la mesure de la plus grande citerne, à partir de41 SA + 0 et ce 2 à 3 fois par semaine (accord professionnel). En cas d’oligoamnios défini par une plus grande citerne < à 2 cm, un déclenchement peut être envisagé (accord professionnel).
Déclenchement du travail: En l’absence de pathologie, une induction du travail devrait être proposée aux patientes entre 41 SA + 0 et 42 SA + 6 jours (grade B). Le décollement des membranes peut être réalisé afin de réduire la durée de la grossesse, mais toujours après une information et un accord préalable de la patiente (accord professionnel).

Méthodes de Déclenchement du Travail

Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour déclencher le travail :

Ocytocine: L’ocytocine reste actuellement la méthode de référence pour le déclenchement du travail sur col favorable à partir de 41 SA (grade A).
Prostaglandines E2: Les prostaglandines E2 utilisées sous forme de tampon ou de gel vaginaux, est une méthode efficace pour déclencher le travail (grade A). En cas de col défavorable, elles permettent de diminuer l’utilisation de l’ocytocine et d’en diminuer les doses requises (grade A).
Misoprostol: Les prostaglandines E1 ou misoprostol n’ont pas l’AMM pour l’induction du travail des grossesses prolongées. Elles restent toutefois un moyen efficace et peu onéreux pour déclencher le travail, notamment en cas de conditions cervicales défavorables (grade A).

Importance de la Communication et du Choix Éclairé

La prise en charge du dépassement de terme doit être individualisée, en tenant compte des souhaits de la patiente et des risques potentiels. "Ce qui convient à une mère ne conviendra pas forcément à une autre". Il est essentiel d'écouter les désirs des mères et en les informant des choix possibles et de leurs conséquences.

La date de terme, ou date probable d'accouchement (DPA) correspond à une période où la naissance de bébé est la "norme statistique". Elle se situe entre la 37e et la 42e semaine d'aménorrhée. Bien sûr il y a une date théorique, avec un jour précis, qui correspond au début de la 42e semaine. Mais surtout ce "calcul" est officialisé avec la première échographie, la fameuse T1. Il est possible de refuser un déclenchement. Donc d'un point de vue légal, vous n'êtes pas dans l'obligation d'accepter un déclenchement, ni même plusieurs examens si vous n'en avez pas envie.

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Accouchement Après Terme : Risques et Pourcentages