La naissance d'un enfant est un événement majeur, attendu avec impatience. Cependant, lorsque cet événement survient avant terme, il suscite des inquiétudes légitimes. Un accouchement est considéré comme prématuré lorsqu'il a lieu avant 37 semaines d'aménorrhée (SA), soit avant 8 mois et demi de grossesse. Cet article se concentre sur les accouchements survenant à 34 SA, abordant les risques potentiels et la prise en charge nécessaire pour assurer le bien-être de la mère et de l'enfant.
Prématurité : Définition et Catégories
Il est essentiel de bien définir les différents niveaux de prématurité :
- Prématurité moyenne: Entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée (7 à 8 mois de grossesse).
- Grande prématurité: Entre la 28e et la 32e semaine d’aménorrhée (6 à 7 mois de grossesse).
- Très grande prématurité: Avant la 28e semaine d’aménorrhée (avant 6 mois de grossesse).
Un accouchement à 34 SA se situe donc dans la catégorie de la prématurité moyenne, ce qui implique des risques moindres par rapport aux naissances survenant plus tôt, mais nécessite tout de même une attention particulière.
Menace d'Accouchement Prématuré (MAP) : Signes et Causes
La menace d’accouchement prématuré (MAP) est définie par l'association de contractions utérines régulières, intenses, prolongées et rapprochées, associées à des modifications du col de l’utérus (qui devient court, mou et s’ouvre), chez une femme enceinte de moins de 37 SA. Des saignements ou un écoulement de liquide peuvent également être présents. La MAP est la première cause d’hospitalisation pendant la grossesse et concerne environ 10% des femmes enceintes.
Les causes de la MAP peuvent être multiples :
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- Prématurité spontanée (50% des cas): Rupture prématurée des membranes ou travail prématuré spontané.
- Hypertension artérielle maternelle (HTA) (20% des cas): Tension artérielle dépassant 14/9. On distingue les femmes ayant une hypertension connue avant la grossesse de celles la développant pendant la grossesse.
- Hémorragies (20% des cas): Saignements abondants mettant en danger la mère et l’enfant.
- Rupture prématurée des membranes (25 à 35% des cas): Rupture de la poche des eaux avant le début du travail.
- Travail prématuré spontané (25 à 30% des cas): Début de travail avant le terme normal de la grossesse, la poche des eaux étant non rompue.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU): Poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel, souvent lié à des anomalies du placenta.
- Infections: Certaines infections (génito-urinaires ou généralisées).
- Anomalies utérines ou placentaires: Placenta prævia.
- Diabète maternel.
- Hématome rétro-placentaire: Décollement prématuré du placenta.
- Grossesses multiples: Le taux de naissances prématurées est plus élevé en cas de grossesses multiples.
- Facteurs socio-économiques: Conditions socio-économiques défavorables, âge avancé des mères, stress, consommation de tabac.
- Parodontite: Inflammation des tissus de soutien des dents.
- Facteurs héréditaires: Femmes nées prématurément ou ayant un frère ou une sœur né(e) prématurément.
Risques Associés à un Accouchement à 34 SA
Un accouchement à 34 SA expose le nouveau-né à certains risques liés à l'immaturité de ses organes :
- Immaturité du rythme cardio-respiratoire: Chez les nouveau-nés prématurés avant 34 SA, la commande neuro-respiratoire et celle du contrôle du rythme cardiaque sont immatures. Les pauses respiratoires peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène transporté par les globules rouges (désaturation).
- Canal artériel persistant: Le canal artériel, vaisseau temporaire reliant l’aorte et l’artère pulmonaire pendant la vie fœtale, peut tarder à se fermer après la naissance, entraînant une mauvaise tolérance cardio-respiratoire.
- Immaturité digestive: Les différentes composantes de la fonction digestive (motricité, digestion, absorption) sont immatures, pouvant entraîner des difficultés d'alimentation et un reflux gastro-œsophagien (RGO). L’entérocolite ulcéronécrosante est une complication grave.
- Immaturité hépatique: Le foie n’est pas encore prêt à métaboliser et éliminer la bilirubine, entraînant un ictère (jaunisse).
- Immaturité rénale: Les reins ne sont pas pleinement fonctionnels, nécessitant un contrôle régulier du volume et du contenu des urines pour ajuster les apports en eau, alimentation et sels minéraux.
- Immaturité du système nerveux central: Surveillance de la bonne évolution du fonctionnement cérébral par électro-encéphalogrammes (EEG) et échographies cérébrales.
- Immaturité pulmonaire: Les poumons des enfants nés prématurément sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne.
Prise en Charge Médicale
La prise en charge d’un accouchement à 34 SA est multidisciplinaire et adaptée aux besoins spécifiques de chaque mère et de chaque enfant.
Pendant la Grossesse
- Surveillance médicale: Le suivi médical au cours de la grossesse permet de repérer les situations à risques et de dépister les complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). La surveillance du col de l’utérus par des touchers vaginaux et des échographies est importante.
- Corticothérapie: En cas de menace d’accouchement très prématuré, une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, et dans certains cas d’éviter des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès.
- Transfert vers une maternité de niveau 3: La mère doit être orientée vers une maternité de type 3, qui dispose d’un service de réanimation néonatale.
- Traitement tocolytique: Avant 34 SA, des médicaments (Atosiban par exemple) destinés à stopper l'urgence et la menace d'accouchement prématuré sont dits tocolytiques. La future maman est hospitalisée. Si celui prescrit en première intention n'a pas d'effets positifs dans les heures qui suivent - ralentissement ou arrêt des contractions -, il est remplacé par un autre. Au delà de quarante-huit heures, si le traitement n'est pas efficace, il est stoppé et l'accouchement a lieu.
Après la Naissance
- Réanimation néonatale: Les grands prématurés sont accueillis en réanimation néonatale où la surveillance est renforcée. Ils sont ensuite orientés en soins intensifs puis en néonatologie quand leur état de santé est stable.
- Couveuse: Les nouveau-nés sont placés en couveuse à 34-35°C avec une atmosphère à 80% de taux d’humidité et doivent y rester jusqu’à leurs 2 kg.
- Soins de développement: Respect du rythme veille/sommeil, niveau bas de luminosité, postures respectant la position physiologique en flexion.
- Assistance respiratoire: Ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation. Administration de surfactant via une sonde d’intubation.
- Alimentation: Alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif. Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel, de l’âge postnatal, du souhait maternel d’allaiter, d’une éventuelle pathologie associée.
- Surveillance neurologique: Électroencéphalogramme et imagerie.
- Surveillance cardiaque et respiratoire: Surveillance des apnées et de la fonction cardiaque.
- Neuroprotection: En cas d'accouchement prématuré entre la 24e et la 32e semaine de grossesse, la future mère peut recevoir du sulfate de magnésium sous forme de perfusion quelques heures avant l'accouchement.
Soutien aux Parents
- Information et préparation: Informer les parents sur le parcours d’un enfant après une naissance prématurée et sur l’importance de la présence parentale pour soutenir son développement. L’information sur les modalités d’alimentation d’un nouveau-né prématuré est également fondamentale.
- Présence parentale: Le contact avec les parents est très fortement encouragé sous forme de "peau à peau" et aussi dans la participation aux soins. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
- Soutien psychologique: Les parents peuvent souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Un soutien psychologique est essentiel.
- Associations de parents: Les associations de parents jouent un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation. SOS Préma est une association qui se bat pour donner à tous les enfants prématurés les meilleures chances de bien grandir.
Retour à Domicile
- Préparation à la sortie: Les parents sont bien préparés par l’équipe de pédiatrie qui organise la sortie.
- Suivi médical: Nécessité d’organiser un double suivi : celui avec les professionnels de santé habituels pour un bébé et un suivi spécifique auprès de pédiatres de néonatologie et/ou par les professionnels d’un CAMSP.
- Précautions: Les anciens prématurés ont plus de risque de développer un asthme. On évitera donc les lits mous, les monceaux de peluche, les couettes et oreillers la 1ère année, les sorties par température extrême, le métro aux heures de pointe, les contacts avec des personnes malades, la crèche collective où les virus pullulent.
- Alimentation: La diversification de l’alimentation (introduction des légumes, fruits…) ne doit pas être trop précoce (pas avant 5-6 mois).
- Créer le lien: Il faut avant tout créer le lien lors du retour à la maison, en favorisant notamment les moments peau à peau.
Évolution et Pronostic
L’évolution de l’état de santé dépend de chaque enfant et on ne peut prédire si l’enfant va avoir des complications ou garder des séquelles à long terme. Généralement, un enfant peut sortir de l’hôpital lorsqu’il est devenu autonome du point de vue respiratoire et digestif.
Il est important de noter que les progrès de la prise en charge de la prématurité ont permis de diminuer les séquelles et de prévenir en amont de l’accouchement certaines difficultés.
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