La Protection Maternelle et Infantile (PMI) joue un rôle crucial dans l'accompagnement des mères, en particulier celles confrontées à des difficultés. Cet article explore le positionnement des professionnels de PMI, les défis auxquels ils sont confrontés, et les perspectives pour renforcer ce service essentiel.
Le Rôle Central de la PMI dans l'Accompagnement Précoce
Le positionnement des professionnels de PMI s’ancre dans une approche préventive centrée, dès la grossesse, sur le processus long du développement de l’enfant et de la parentalité. C’est ainsi que le dialogue institué dès la période prénatale et qui se poursuit dans les premières semaines de vie de l’enfant permettra l’expression des préoccupations parentales, sur les aspects somatiques, psychologiques, sur les déterminants sociaux et environnementaux, sur l’accueil socialisé de l’enfant. Les questions sur la santé somatique constituent le plus souvent le souci qui vient en premier du côté des parents et qui permet, en s’y appuyant, d’aborder l’ensemble des dimensions, et ce dans la durée. Cette prise en compte de la santé conjugue l’approche médicale ou de puériculture au sens large et l’approche relationnelle du soin.
La PMI s'inscrit dans une histoire, une culture et une législation spécifiques. Elle est guidée par des principes d’action clairs, notamment l'universalité, garantissant un accès à tous, tout en ayant la capacité d'accueillir les populations les plus en difficulté. Il est important de souligner que l'universalité ne doit pas être éclipsée par l'aspect proportionné, car "une santé pour les pauvres serait une pauvre santé", tout comme "une éducation pour les pauvres serait une pauvre éducation" (M. Marmot).
Défis Structurels et Organisationnels de la PMI
Malgré son rôle essentiel, la PMI est confrontée à des défis structurels et organisationnels importants. Le dispositif de PMI fait face depuis 30 ans à une tension entre l’existence d’une législation nationale très précise et celle d’un cadre d’application décentralisé et confié aux départements, sans politique nationale incitative ou régulatrice jusqu’à la période récente. Malgré la décision gouvernementale d’adopter des priorités pluriannuelles de santé publique en concertation avec les départements, l’absence persistante d’instance nationale réglementaire consacrée à la PMI n’offre pas le gage d’un travail suffisant de co-construction et de suivi conjoint de ces orientations au quotidien et dans la durée.
L’offre de services de PMI est donc fragilisée dans de nombreux départements : beaucoup de consultations de nourrissons et de femmes enceintes ou de planification familiale, de bilans de santé en maternelle sont supprimés ; sinon les délais de rendez-vous s’allongent, le suivi d’enfants après 2 ans se restreint, les visites à domicile en pré et post-natal se raréfient. On ne compte plus les postes vacants, s’agissant notamment des médecins : - 26% en janv. 2022 sur 49 départements (enquête SNMPMI).
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Le périmètre de la PMI est réduit dans un nombre croissant de départements à certaines missions (protection de l’enfance, modes d’accueil) en délaissant le champ global de la prévention, les équipes de PMI sont en outre souvent dispersées, unité territoriale par unité territoriale sans aucune coordination en tant que service départemental de PMI. En inscrivant des mesures relatives à la PMI dans une loi de protection de l’enfance, le gouvernement a continué à accompagner une vision de la PMI, déjà présente dans la loi de 2007, comme une simple composante santé de la politique de protection de l’enfance au lieu d’une politique de santé publique ayant des finalités propres de promotion de la santé incluant celles relatives à la prévention en protection de l’enfance. L’unicité du service de PMI dirigé par un médecin comme condition de production et de mise en œuvre d’une politique départementale cohérente de PMI n’est pas suffisamment appréhendée par les décideurs nationaux et locaux.
Un service au public insuffisant et très inégalement réparti, les normes minimales conçues pour le garantir sont très diversement respectées et devraient être révisées. En tout cas, le rapport Peyron indiquait une diminution de 45% des consultations infantiles entre 1995 et 2016, de 50% des visites à domicile des puéricultrices et de 30% de celles des sages-femmes.
Défis Financiers et Démographiques
Le financement est mal assuré par l’État (pas de fléchage dans la Dotation de décentralisation - DGD) et par la Sécurité sociale (absence de remboursement pour le travail des puéricultrices, des psychologues notamment, insuffisance pour les médecins par ex. pour consultations complexes…). L’enveloppe annoncée par le gouvernement est de 100 millions d’€ pour la contractualisation État-départements, c’est-à-dire 0,05% de la dépense nationale de santé.
Le problème crucial de la démographie des professionnels de PMI : une étude du CNFPT prévoyait que la part des titulaires au 31/12/2006 qui devaient atteindre l’âge moyen de départ en retraite en 2020 serait de 66% pour les médecins, 47% pour les psychologues, 69% pour les sages-femmes, 43% pour les puéricultrices.
Impact sur la Santé Infantile et Maternelle
Sans oublier de mentionner les récentes alertes sur la remontée depuis 10 ans du taux de mortalité infantile en France dont les hypothèses renvoient à la fois à la dégradation des conditions de vie et de santé d’une partie de la population et également du système de soins et de prise en charge sociale et psychologique…
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Les préconisations sur la santé de l’enfant, issues de divers rapports récents (cour de comptes 2021, IGAS 2020) posent de nombreuses questions et éludent l’articulation entre pédiatrie de ville, hospitalière et de PMI : exemple le rapport de la cour des comptes ignore pour l’avenir la place des médecins de PMI dans la réalisation des examens obligatoires des enfants en proposant de les confier aux seuls “médecins traitants” de l’enfant.
Initiatives et Perspectives d'Amélioration
La prévention en pré et post-natal concernant les déterminants environnementaux nocifs pour la santé et le développement (multiples initiatives en cours). 100 millions d’€ pour mettre en œuvre les priorités de l’engagement n°1 de la stratégie de prévention et de protection de l’enfance.
Alerte sur le Risque d'« Extinction » du Service de PMI
Les acteurs de la PMI dénoncent le risque d’« extinction » de ce service dévolu à la protection sanitaire des mères et des enfants, au terme d’années de coupes budgétaires. C’est un service public peu habitué à hausser le ton qui entend interpeller, à l’occasion de ses 80 ans, les pouvoirs publics. Des professionnels de la protection maternelle et infantile (PMI) - médecins, psychologues, infirmières puéricultrices, sages-femmes, etc. - devaient se rassembler devant le ministère de la santé, à Paris, sous le mot d’ordre « Sauver la PMI ». Cette mobilisation intervient au moment de l’examen à l’Assemblée nationale, en séance, du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, touchant à l’organisation du système de soins. Créé, comme la Sécurité sociale, au lendemain de la seconde guerre mondiale, en réaction notamment à la forte augmentation de la mortalité infantile, ce service gratuit de protection sanitaire des mères et des enfants de moins de 6 ans est aujourd’hui « fortement fragilisé ».
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