L'âge moyen des femmes au moment de la grossesse augmente d'année en année. Les progrès médicaux en matière d’assistance médicale à la procréation (AMP) et la volonté multifactorielle de certaines femmes de concevoir plus tardivement ne font que retarder l’âge maternel à la conception. Une grossesse à 61 ans, bien que rare, est devenue une réalité grâce aux avancées de la médecine reproductive. Cependant, elle soulève des questions importantes concernant les risques pour la mère et l'enfant. Cet article explore les aspects médicaux, éthiques et sociaux de ces grossesses tardives.
L'évolution de l'âge maternel à la conception
En 2021, la loi de bioéthique a instauré l’ouverture de l’AMP pour les femmes seules et les couples de femmes, et permis l’accès à la conservation de gamètes sans indication médicale. Ces nouvelles dispositions juridiques ont ouvert de nouvelles voies pour des femmes n’ayant parfois pas pu mener à bien leurs projets conceptionnels avant un âge avancé.
La première problématique en matière de grossesse d’âge avancé est de définir l’âge limite à partir duquel il convient de considérer qu’une femme a un risque supplémentaire lié à celui-ci. Dans la littérature, la notion d’âge maternel avancé apparaît dès les années 1980, où il est défini comme un âge maternel supérieur à 35 ans. Depuis cette époque, le seuil défini pour l’âge avancé se situe entre 35 et 50 ans, avec une tendance au recul au fil des années.
En France, les données de la dernière Enquête nationale périnatale datant de 2021 mettent en lumière sans équivoque l’élargissement de l’éventail des âges des parturientes françaises. Ainsi, sur les 12 000 femmes enceintes françaises dont les données ont été analysées, 19,1 % étaient âgées de 35 à 39 ans et 5,7 % avaient plus de 40 ans ; pour comparaison, en 2003, 13,2 % étaient âgées de 35 à 39 ans et 2,5 % avaient plus de 40 ans.
Comment est-ce possible de tomber enceinte à 61 ans ?
Il est important de comprendre qu'une grossesse à 61 ans n'est pas une grossesse naturelle. La réserve ovarienne des femmes étant épuisée à partir de la ménopause, il est nécessaire de recourir à la procréation médicalement assistée (PMA).
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Il existe deux principales méthodes pour qu'une femme de 61 ans puisse tomber enceinte :
- Don d'ovocytes: Cette technique consiste à utiliser les ovocytes d'une donneuse plus jeune, qui sont fécondés avec les spermatozoïdes du partenaire de la receveuse. L'embryon résultant est ensuite implanté dans l'utérus de la femme de 61 ans.
- Congélation d'ovocytes: Si la femme a congelé ses ovocytes à un âge plus jeune, avant la ménopause, ils peuvent être décongelés, fécondés et implantés dans son utérus.
Alexandra Mesner, médecin biologiste de la reproduction, souligne que "contrairement aux ovaires, l'utérus ne vieillit pas, donc il peut recevoir un embryon et donner lieu à une grossesse tardive". Cependant, pour rendre la grossesse possible et garantir son bon développement, des traitements hormonaux substitutifs sont nécessaires.
Législation Internationale concernant la PMA
Si une telle naissance a pu avoir lieu, c’est parce que ce pays d’Europe de l’est n’impose pas d’âge limite aux femmes souhaitant passer par une PMA. Si la plupart des pays autorisent son recours jusqu’à l’âge de 40 ou 50 ans (ou jusqu’à « l’âge naturel de la procréation », sans fixer de chiffre), d’autres Etats sont plus flexibles.
Dans ces territoires, la législation n’impose donc aucune limite d’âge aux femmes souhaitant avoir recours à une PMA. Il s’agit notamment de la Russie, la Turquie, l’Autriche, Chypre du Nord, l’Ukraine, la Hongrie, la Lettonie, la Lituanie, Malte, la Pologne, la Roumanie ou encore la Slovaquie.
Dans cette situation, la plupart du temps, ce sont aux cliniques de décider au cas par cas, en fonction des circonstances individuelles, de l’autorisation ou non du dispositif. Toutefois, certains de ces pays, comme la Turquie, n’autorisent pas les dons d’ovocytes. Il y a donc de fait une limite d’âge. Seules les femmes en âge de produire des ovocytes viables pourront devenir mères grâce à une PMA.
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En France, la fécondation in vitro est autorisée pour les femmes jusqu'à leur 45e anniversaire (dans un couple, le partenaire qui ne porte pas l'enfant ne doit pas avoir plus de 60 ans). Par ailleurs, les quatre premières FIV sont prises en charge par la Sécurité sociale.
Risques pour la mère
Une grossesse à 61 ans présente des risques significativement plus élevés pour la mère que pour une femme plus jeune. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) estime d'ailleurs à 45 ans l'âge limite raisonnable pour accoucher.
Voici quelques-uns des principaux risques pour la mère :
- Complications cardiovasculaires: Le système cardiovasculaire est fortement sollicité pendant la grossesse. Le volume sanguin et le rythme cardiaque augmentent, ce qui accroît le risque d'hypertension artérielle, de prééclampsie et d'autres problèmes cardiaques.
- Diabète gestationnel: Le risque de développer un diabète gestationnel est plus élevé chez les femmes âgées.
- Complications obstétricales: Les femmes plus âgées ont un risque accru de complications pendant l'accouchement, telles que l'hémorragie post-partum et la nécessité d'une césarienne.
- Mortalité maternelle: Les femmes de 40 à 44 ans ont une mortalité cinq fois plus élevée qu'à l'âge de 20 ans.
Risques pour l'enfant
Les risques ne concernent pas seulement la mère. Une grossesse tardive peut également avoir des conséquences sur la santé de l'enfant.
Voici quelques-uns des principaux risques pour l'enfant :
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- Fausse couche: Le risque de fausse couche est plus élevé chez les femmes âgées.
- Prématurité: Les bébés nés de mères âgées ont un risque accru de naissance prématurée.
- Anomalies chromosomiques: Le risque d'anomalies chromosomiques, telles que la trisomie 21, augmente avec l'âge maternel.
- Mortalité fœtale et infantile: Le risque de mortalité fœtale et infantile est plus élevé chez les femmes âgées.
Suivi médical renforcé
Compte tenu des risques accrus, les grossesses tardives nécessitent un suivi médical très rapproché. Cela comprend des consultations prénatales plus fréquentes, des échographies régulières et des tests de dépistage des anomalies chromosomiques.
Il semble important de veiller au bon déroulement du suivi échographique recommandé en population générale chez les parturientes d’âge avancé. Ce suivi comprend notamment une échographie de datation à réaliser dès que possible afin de s’assurer du caractère unique ou multiple de la grossesse concernée.
Le calcul du risque de trisomie 21 doit être proposé à toutes les femmes enceintes. Bien que non évoqué dans les recommandations américaines, le dépistage du diabète gestationnel doit être proposé de manière systématique aux femmes dont l’âge dépasse 35 ans.
Aspects éthiques et sociaux
Les grossesses à 61 ans soulèvent également des questions éthiques et sociales. Certains s'interrogent sur l'opportunité de permettre à des femmes d'un âge aussi avancé de porter un enfant, compte tenu des risques pour leur santé et de la possibilité qu'elles ne soient pas en mesure d'élever l'enfant jusqu'à l'âge adulte.
D'autres soulignent que chaque femme a le droit de décider si elle souhaite ou non avoir un enfant, et que l'âge ne devrait pas être un obstacle, à condition qu'elle soit pleinement informée des risques et qu'elle bénéficie d'un suivi médical approprié.
Grossesse après 43 ans
Une étude française sur le don d’ovocytes chez des femmes de plus de 43 ans montre une corrélation entre la procréation médicalement assistée par fécondation in vitro avec don d’ovocyte après 43 ans et le risque de prééclampsie ainsi que celui de grossesse gémellaire. Ce constat peut aisément être généralisé à la majeure partie des grossesses obtenues à un âge avancé, majoritairement par AMP.
Grossesse et état psychologique
Dans le contexte des grossesses d’âge avancé, les résultats des études ayant pour sujet l’impact de la grossesse sur l’état psychologique des femmes sont inconsistants. De manière plus consensuelle, certaines études soulignent que la « maturité » des femmes d’âge avancé pourrait être un déterminant mélioratif dans l’approche de la grossesse et dans la construction d’un lien avec le nouveau-né. Un autre facteur à prendre en compte dans l’évaluation du risque de détresse psychologique d’une femme enceinte est la présence et la disponibilité de son entourage. Or, selon une étude suédoise, les femmes enceintes d’âge avancé présentent un taux plus important de célibat en comparaison avec le groupe de référence.
Impact de la césarienne
Du taux plus important de césariennes découle une prolongation de la durée d’hospitalisation et une majoration de la douleur post-partum, dont la gestion est plus complexe que celle de l’accouchement par voie basse. Il est également pertinent de noter que, selon la cohorte néerlandaise citée plus haut, l’âge maternel avancé expose les patientes (particulièrement en cas de primiparité) à un sur-risque d’hémorragie du post-partum, avec un rapport de probabilité ajusté de 4,39 [2,28 - 8,47] chez les patientes de plus de 50 ans en comparaison à un groupe de patientes de 25 à 29 ans (avec une différence également significative pour les groupes 40 - 44 ans et 45 - 49 ans). Cette complication implique à nouveau un sur-risque de médicalisation de la période du post-partum.
Recommandations
Aux États-Unis, un consensus d’experts reconnu comme recommandations nationales publié en 2022 par l’American College of Obstetricians and Gynecologists s’est intéressé à la problématique des grossesses d’âge avancé. Ces recommandations ont pour objet le dépistage et la prévention des principaux risques détaillés précédemment, induits par l’âge avancé des parturientes. L’âge avancé y est fixé entre 35 et 40 ans, selon les recommandations concernées.
Le sur-risque de pathologie vasculaire chez les femmes d’âge avancé ne justifie pas d’introduction systématique d’une thérapie préventive. Les antécédents de chaque femme et les particularités inhérentes au mode d’obtention de la grossesse doivent guider l’introduction ou non d’une antiagrégation plaquettaire, parfois associée à une anticoagulation.
Pour finir, si les Américains préconisent l’induction du travail entre 39 et 40 semaines d’aménorrhée chez les femmes de plus de 40 ans, ces recommandations ne font pas l’objet d’un consensus français. Le terme de naissance doit faire l’objet d’une discussion dédiée avec la parturiente et prendre en compte toutes ses caractéristiques gravidiques. Pour ce qui est de la voie d’accouchement, s’il existe une majoration importante du risque d’accouchement par césarienne avec l’âge, l’âge de la femme ne doit en aucun cas motiver à lui seul sa programmation.
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