Introduction
Vingt-cinq ans après le vote de la loi Veil, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) demeure un problème préoccupant de santé publique en France. La maîtrise par les femmes de leur fécondité a été une des grandes révolutions de société de la deuxième moitié du vingtième siècle. Cette liberté s'inscrit profondément dans des mouvements parallèles de la société : la conquête de la démocratie, le droit de vote acquis par les femmes en France au lendemain de la deuxième guerre mondiale, l'accession à l'égalité professionnelle puis à la parité en politique. Cet article explore les enjeux actuels liés à l'IVG, notamment l'allongement du délai légal, la situation des mineures face à l'IVG, et les défis liés à l'accès et à l'accueil des femmes souhaitant recourir à cette procédure.
I - L'allongement du délai légal : Une adaptation nécessaire
A. L'IVG : Un problème de santé publique persistant
Le nombre d'IVG en France reste élevé. Par rapport à nos voisins européens, la France avec un taux d'IVG de 15,4 0/00, pour les femmes en âge de procréer de 15 à 44 ans en 1997, se situe à une place moyenne (Angleterre : 15,6 0/00 ; Allemagne : 7 0/00 ; Espagne : 5,7 0/00, Belgique : 6,8 0/00). Comme le souligne le professeur Israël Nisand, dans son rapport sur "L'IVG en France", il convient d'évaluer à 25 000 par an environ les IVG non déclarées, malgré l'obligation qui en est faite par la loi de 1975 qui charge l'INED, en liaison avec l'INSERM, d'analyser et de publier ces statistiques.
L'exposé des motifs du projet de loi, présenté par M. Lionel Jospin, Premier ministre, et par Mme Martine Aubry, alors ministre de l'emploi et de la solidarité, souligne la nécessaire modernisation de nos lois en matière de contraception et d'IVG : "Si ces deux lois ont été en leur temps des acquisitions fondamentales pour la vie des femmes au quotidien, elles ne sont plus aujourd'hui, près de trente ans plus tard, totalement adaptées ni à la réalité sociale, ni à la réalité médicale de notre pays.
B. Les femmes hors délais : une problématique complexe
Il n'est plus possible de tolérer que soient laissées à l'abandon environ 5 000 femmes chaque année qui, ayant dépassé les délais, ne trouvent pas d'accueil en France et sont contraintes de partir à l'étranger. Notre pays se défausse en quelque sorte de ses responsabilités sur ses voisins européens… et, en France même, sur les associations, vers lesquelles les médecins orientent les femmes. Les destinations des femmes ont changé. Les raisons du dépassement des délais sont complexes. Pour les femmes, il en résulte un grand sentiment d'injustice, de culpabilisation et le vécu d'une expérience pénible. Par ailleurs, ces voyages à l'étranger coûtent très cher. L'accueil dans ces cliniques, chaleureux, professionnel et déculpabilisant, n'est pas en cause, bien au contraire. Mais, pour les femmes, il en résulte une grande injustice, liée à des raisons financières. Où trouver l'argent pour ce déplacement décidé souvent dans l'urgence ? Qui va accompagner la femme ? Qui va garder l'enfant resté à la maison ?
L'allongement des délais permettra à un certain nombre de femmes, quelques milliers, d'être prises en charge. Mais des situations difficiles continueront de se présenter.
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C. Les enjeux médicaux et éthiques de l'allongement des délais
1. Incidence médicale
Les méthodes techniques de l'IVG varient suivant l'âge gestationnel. Cependant, elle nécessite pour la deuxième phase une hospitalisation d'une demi-journée, durant laquelle devrait se produire l'interruption volontaire de grossesse. La méthode médicamenteuse est possible, mais avec des inconvénients notables : sa durée est variable et, parfois longue et s'accompagne de douleurs importantes, parfois d'hémorragies. "… le vécu de cette technique est considéré par l'équipe médicale comme clairement plus difficile que l'IVG réalisée dans le délai des douze semaines. En même temps, cette méthode chirurgicale a le très grand avantage d'être bien supportée par la femme - ce qui me semble être une priorité. "Jusqu'à douze semaines d'aménorrhée, on emploie une méthode d'aspiration, que l'on peut considérer comme un geste médical, alors qu'à partir de douze semaines, il s'agit d'un acte chirurgical ; les instruments utilisés nécessitent un complément de formation pour les médecins, car la pratique n'est pas tout à fait la même. En ce qui concerne les complications qui représentent moins de 1 % de l'ensemble des IVG, le risque relatif de douze à quatorze semaines d'aménorrhée est évalué à 1,3 ou 1,5 %. D'après les témoignages recueillis, mis à part les médecins hostiles par conviction à l'IVG, un certain nombre de généralistes, de gynécologues médicaux, pourtant favorables à l'IVG, voire militants, se montrent réticents et s'interrogent sur les techniques opératoires à 14 semaines d'aménorrhée. Peu formés à des pratiques chirurgicales tardives, ils appréhendent des interventions plus difficiles, qui en tout état de cause ne seront jamais gratifiantes. Ces méthodes pourtant largement utilisées aux Pays-Bas, en Angleterre, aux Etats-Unis, ne sont pas dans la culture française, qui préfère à un stade tardif le déclenchement médicamenteux, plus facile pour le médecin, mais douloureux pour les patientes. Ces pratiques demanderont des moyens plus importants et devront impérativement se pratiquer en bloc opératoire, avec accès à des moyens de transfusion et possibilité d'intervenir en cas d'urgence, estime le professeur Tournaire.
2. Accompagnement des femmes et des médecins
De l'interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique à l'interruption volontaire de grossesse pour motif médical. Dans le premier cas, l'un de ces deux médecins doit exercer son activité dans un établissement d'hospitalisation public ou dans un établissement d'hospitalisation privé satisfaisant aux conditions imposées pour pratiquer des IVG. C'est dans ce cadre que les médecins sont appelés à répondre aux demandes de femmes, hors délais, souvent dans des situations particulièrement difficiles. Il semble d'après les témoignages recueillis que la procédure faisant appel à un médecin-expert ne soit pas vraiment appropriée. D'une part, les médecins-experts susceptibles d'intervenir en matière d'interruption de grossesse sont peu nombreux et difficilement accessibles. Aussi, votre Délégation souhaite introduire le principe de collégialité et de pluridisciplinarité par l'intervention d'une commission qui permettrait l'établissement d'un dialogue entre la femme ou le couple et les membres de cette commission. Celle-ci pourrait être composée de deux médecins, dont un responsable de service de gynécologie-obstétrique et d'un psychologue.
3. Le risque d'"eugénisme"
D'ores et déjà, depuis une dizaine d'années, des examens pratiqués entre dix et douze semaines d'aménorrhée, avant donc la fin du délai légal, permettent de diagnostiquer des anomalies majeures et souvent incompatibles avec la vie (encéphalie, _dèmes généralisés…) entraînant une fin spontanée de la grossesse, mais aussi de petites anomalies, qui induisent un doute sur le devenir de l'enfant (bec-de-lièvre, doigt surnuméraire…). L'argumentation du délai de dix à douze semaines de grossesse permettrait à la médecine de connaître le sexe de l'enfant et d'obtenir des informations plus fines sur d'éventuelles anomalies. "Je pense que cette question ne doit pas être traitée de cette façon, parce qu'il est attentatoire à la dignité des femmes de considérer qu'une grossesse puisse être vécue ainsi et qu'une femme puisse s'en débarrasser en fonction du sexe de l'enfant… En particulier, respecter les femmes, c'est ne pas leur faire porter d'emblée une responsabilité vis-à-vis d'elles-mêmes, comme si elles étaient désinvoltes vis-à-vis de leur grossesse. "Donc, même si la médecine peut apporter des informations permettant à un certain nombre de femmes de porter, sur leur grossesse, un jugement négatif, qu'elles n'auraient peut-être pas porté si elles étaient restées dans l'ignorance, je ne pense pas, compte tenu du faible nombre de cas en cause, que la découverte du sexe aboutisse à une augmentation des interruptions de grossesse. Je ne pense pas que l'on ait à craindre un eugénisme aggravé, parce que la question n'est pas de savoir si l'eugénisme existe - il existe de façon médicale, même si l'on ne veut pas le voir - et je ne pense donc pas que l'allongement du délai soit de nature à accroître le nombre d'interruptions de grossesse. "Je ne pense pas d'ailleurs que le débat sur l'eugénisme lié au délai d'interruption de grossesse ait un sens, en dehors de certains pays comme la Chine. Mais, dans ce pays, ce ne sont pas les femmes qui interrompent leur grossesse lorsqu'elles ont des filles, mais l'Etat chinois qui les y obligent, car c'est un Etat eugénique. Madame Martine Aubry, alors ministre de l'emploi et de la solidarité, a été claire sur le sujet : "Le sujet de l'eugénisme est un débat important que nous ne devons pas occulter… Votre Délégation estime que la polémique sur les risques d'"eugénisme" n'a pas véritablement d'objet à propos de l'IVG. Les cas de femmes ou de couples, que l'on soupçonne d'avoir eu recours à l'IVG pour une question de sexe de l'enfant à naître, sont tout à fait marginaux. S'agissant d'une anomalie légère, la décision de la femme devra être entourée, éclairée au maximum sur la possibilité de traitement du handicap, la prise en charge de l'enfant.
D. Pour de meilleures conditions d'accueil et d'accès à l'IVG
1. Une prise de décision entourée et respectée
La reconduction de la loi Veil fut cependant acquise le 30 novembre 1979, mais par une majorité légèrement plus faible qu'en 1974, alors que l'opinion y était majoritairement favorable. Les acquis de cette loi sont incontestables. L'avortement n'a pas été banalisé, comme on pouvait le craindre, et ne s'est pas substitué à la contraception ; le nombre d'IVG n'a pas augmenté et demeure pour les femmes un ultime recours, jamais un acte banal ou anodin.
2. Un meilleur accès à l'IVG, en particulier à l'hôpital public
La diversité des structures, un contingentement des IVG, les problèmes posés par le statut des personnels sont à l'origine d'un traitement très inégal des demandes d'IVG. Les centres dits autonomes, mis en place pour appliquer la loi de 1975, souvent parce que les chefs de service, invoquant la clause de conscience, refusaient que l'IVG soit pratiquée dans leur service. Le personnel de ces centres est composé de médecins, souvent militants au départ, mais sous la responsabilité du directeur de l'établissement. Les structures d'accueil en milieu hospitalier. Il est difficile de comparer entre eux les niveaux de qualité de ces différentes structures. Dans les centres autonomes, le personnel est spécialisé, formé, volontaire et souvent l'accueil des femmes y est meilleur. Les établissements privés assurent le relais des structures publiques, qui n'assurent que les deux tiers environ des IVG sur l'ensemble du territoire. Des différences géographiques importantes sont relevées : un quart des départements métropolitains, concentrés en Ile-de-France et dans les régions du sud de la France, présentent des taux d'IVG supérieurs à la moyenne. Mme Chantal Blayo, professeur à l'université Montesquieu-Bordeaux IV, a expliqué devant la Délégation cette insuffisance par un contingentement dû à un manque de moyens, de lits, de praticiens, d'anesthésistes. La difficulté de recourir à l'IVG durant le mois d'août, en raison par exemple de l'absence de vacataires, a été soulignée. D'après Mme Chantal Blayo, qui a enquêté dans une douzaine de départements en 1999, la demande des femmes est souvent différée, parfois même refusée lorsque la durée de gestation est trop élevée.
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Les adaptations législatives nécessaires devront s'appuyer sur une amélioration de l'accès à l'IVG dans les structures publiques. Des dysfonctionnements, des pesanteurs administratives, des moyens souvent insuffisants, des problèmes de statut des personnels ne permettent pas d'offrir partout les meilleures conditions aux femmes qui veulent recourir à l'IVG.
II - Contraception et IVG des mineures : Aménager l'obligation de l'autorisation parentale
A. Les mineures face à l'IVG
1. Une situation préoccupante
Le problème des adolescentes confrontées à une grossesse non désirée est préoccupant : 10 000 chaque année, dont 7 000 se terminant par une IVG. La situation d'une jeune fille qui entre dans la vie avec l'expérience traumatisante d'une IVG exige qu'une attention particulière lui soit apportée par un aménagement de l'obligation de l'autorisation parentale. La Délégation a exploré avec des juristes les alternatives possibles à l'autorisation parentale. · L'enquête révèle une légère croissance du taux d'IVG chez les plus jeunes femmes. Le recours à l'IVG est plutôt stable au-delà de 2526 ans, alors qu'il augmente chez les plus jeunes.
B. Echec contraceptif et stérilisation
1. L'échec contraceptif
L'échec contraceptif demeure, malgré une forte utilisation des méthodes contraceptives.
2. La stérilisation volontaire
Encore peu développée en France, mais largement pratiquée à l'étranger, la stérilisation demeure une intervention particulière.
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