La trisomie 21, également appelée syndrome de Down, est une aberration chromosomique congénitale et non une maladie. Elle se caractérise par la présence d'un chromosome surnuméraire sur la 21ème paire de chromosomes, portant à 47 le nombre total de chromosomes au lieu de 46. Il n'existe pas de traitements curatifs pour cette aberration, mais des interventions peuvent prévenir ou corriger certains symptômes.
Repères Historiques
- 1846 : Le Dr Edouard Séguin décrit les traits faciaux caractéristiques des personnes atteintes de trisomie 21.
- 1866 : Le Dr John Langdon Haydon Down réalise une description détaillée des personnes atteintes de trisomie 21, d'où l'appellation syndrome de Down, synonyme de trisomie 21. Il est à l'origine du terme "mongol", en raison d'une ressemblance perçue avec les populations de Mongolie.
- 26 janvier 1959 : Découverte de la cause chromosomique de la trisomie 21, marquant un tournant dans la recherche.
Prévalence et Facteurs de Risque
La trisomie 21 est l'aberration chromosomique la plus fréquente. On estime à 50 000 le nombre de personnes atteintes en France, 400 000 en Europe et 8 millions dans le monde. La probabilité d'avoir un enfant atteint de trisomie 21 augmente avec l'âge de la mère :
- 1 naissance sur 2 000 vers 20 ans
- 1 naissance sur 400 vers 38 ans
- 1 naissance sur 100 vers 40 ans
L'espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21 a considérablement augmenté au fil des ans.
Manifestations Cliniques
La trisomie 21 s'accompagne d'une déficience intellectuelle variable selon les individus. Le quotient intellectuel moyen est de 50, alors que la normale se situe entre 85 et 120. Les personnes atteintes de trisomie 21 peuvent présenter divers problèmes médicaux :
- Malformations cardiaques (chez 40 % des personnes atteintes)
- Malformations digestives
- Malformations de l'appareil urinaire
- Malformations oculaires (strabisme…)
- Sensibilité accrue aux infections
La trisomie 21 est due à un accident chromosomique lors de la division cellulaire, plus précisément une non-disjonction des chromosomes 21 lors de la méiose, entraînant une anomalie du nombre de chromosomes. Dans la trisomie 21 libre (95 % des cas), un gamète conserve les deux chromosomes 21 et fusionne avec un gamète du sexe opposé, créant une cellule trisomique. Il existe d'autres formes de trisomie :
Lire aussi: Dépistage prénatal : les enjeux
- Trisomie 21 en mosaïque : l'erreur de distribution survient lors de la deuxième division cellulaire, l'individu présentant à la fois des cellules normales et des cellules trisomiques.
- Trisomie 21 par translocation : plus rare, où un chromosome 21 est transloqué sur un autre chromosome, généralement le chromosome 14.
L'âge maternel avancé est un facteur de risque reconnu pour la trisomie 21. La fréquence de la trisomie 21 augmente chez les mères de plus de trente-cinq ans.
Dépistage et Diagnostic Prénatal
Dépistage Précoce (Combiné)
Mis en place en 2010, le dépistage combiné de la trisomie 21 évalue le risque pour le fœtus d'être porteur des gènes de la trisomie 21. Sans risque pour la grossesse, il repose sur :
- L'âge de la mère (proportionnel au risque)
- Une prise de sang pour doser les marqueurs sériques
- Une échographie pour mesurer la clarté nucale
Un risque supérieur à 1/250 est considéré comme élevé (environ 5 % des cas). Cependant, une majorité de ces fœtus ne seront pas porteurs de trisomie 21. Inversement, une faible proportion des fœtus avec un risque évalué comme faible (inférieur à 1/250) sera finalement porteuse de trisomie 21. Ce dépistage peut être proposé jusqu'à 18 semaines d'aménorrhée, avec le consentement de la mère. Le dépistage combiné permet d'éviter le recours systématique aux prélèvements invasifs pour les femmes de plus de 38 ans.
Conduite à Tenir en Cas de Risque Élevé
- Absence d'anomalie à l'échographie : Un dépistage non invasif de la trisomie 21 par l'analyse de l'ADN fœtal dans le sang maternel (DPNI) peut être proposé. Ce dépistage, basé sur une simple prise de sang, est sans risque pour la grossesse et détecte plus de 99 % des trisomies 21, mais génère 2 à 5 % de faux positifs. Les cas positifs doivent être confirmés par l'analyse du caryotype du fœtus. Depuis mai 2017, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande ce dépistage pour les femmes dont le risque estimé est compris entre 1/1000 et 1/51 afin de minimiser le recours aux prélèvements invasifs.
- Anomalie à l'échographie : Un caryotype du fœtus doit être réalisé. Seul le caryotype permet d'établir avec certitude le diagnostic de la trisomie 21 et de déceler d'autres anomalies chromosomiques.
Caryotype Fœtal : Prélèvements Invasifs
Pour réaliser un caryotype, deux types de prélèvements invasifs peuvent être proposés :
- L'amniocentèse : prélèvement de 15 à 20 ml de liquide amniotique dans le ventre de la mère.
- La biopsie du trophoblaste (ou prélèvement de villosités choriales) : le trophoblaste est le tissu qui deviendra le placenta. Ses cellules ont le même patrimoine génétique que celles du fœtus.
Ces examens comportent un risque de fausse couche d'environ 1 %. La biopsie du trophoblaste peut être pratiquée entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée, contre 15 semaines pour l'amniocentèse.
Lire aussi: Amniocentèse : Déroulement et risques
Évolution du Dépistage en France
En France, le dépistage des aneuploïdies fœtales repose sur la proposition systématique d'un dosage des marqueurs sériques maternels entre la 15e et la 18e semaine d'aménorrhée. En 2000, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) des Yvelines rapportait un taux d'amniocentèses de 15 % pour une prévalence attendue de la trisomie 21 de moins de 1/300, ce qui entraînait un risque vital inacceptable pour des grossesses le plus souvent normales et un coût financier important.
Une étude clinique menée à l'échelle régionale a évalué l'efficacité et l'acceptabilité du dépistage des anomalies chromosomiques fœtales entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée, basé sur un calcul de risque intégrant l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale fœtale et des marqueurs sériques au premier trimestre. Cette étude prospective et interventionnelle a été menée dans le département des Yvelines pendant deux ans entre 2001 et 2003 sur 14 909 patientes.
Les résultats ont montré qu'en utilisant un seuil de risque de 1/250 pour le calcul de risque combiné au premier trimestre, le taux de détection était de 78,4 %. 2,9 % des femmes avaient un risque ≥ 1/250. Il a donc fallu réaliser 10,6 gestes invasifs pour diagnostiquer une trisomie 21. Si l'on fixe le taux de faux positifs à 5 %, la sensibilité augmente alors à 85 %.
Ces résultats confirment ceux publiés depuis 12 ans par des auteurs utilisant la même méthodologie et les mêmes contrôles de qualité. Bien que la politique nationale française de dépistage ait réussi à contenir une tendance à des tests plus invasifs, les résultats suggèrent que le dépistage au deuxième trimestre est devenu obsolète et devrait être remplacé par le dépistage et le diagnostic au premier trimestre.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le DPNI, également appelé ADN libre circulant dans le sang maternel, est un test génétique visant à détecter la présence de la trisomie 21, 18 et 13 in utero. Il est proposé aux femmes pour lesquelles le test de dépistage combiné du 1er trimestre a révélé un risque > 1/250 de trisomie 21. Le DPNI permet de réduire les prélèvements invasifs (biopsie du trophoblaste et amniocentèse) qui sont associés dans 0,5 à 1 % des cas à des risques de fausses couches.
Lire aussi: Retraite : Année 1970
La HAS a mis à jour ses recommandations en matière de dépistage de la trisomie 21 et recommande dorénavant de proposer :
- Les tests de dépistage sur l’ADN libre circulant aux femmes enceintes après un dépistage combiné du premier trimestre lorsque le niveau de risque de trisomie 21 fœtale estimé est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51.
- La réalisation d’un caryotype fœtal d’emblée dès lors que le risque estimé est supérieur ou égal à 1 sur 50 en laissant la possibilité de réaliser un test dépistage sanguin selon la volonté du couple ou de la femme enceinte.
Chiffres Clés et Évolutions Récentes (Basés sur les Données de 2020)
En 2020, 660 590 dosages des marqueurs sériques maternels ont été effectués, un chiffre en hausse par rapport à 2019. L’ABM évalue le taux de dépistage à 89,8% en 2020. 16,9% des dépistages des marqueurs sériques ont indiqué un risque supérieur à 1/1000. 117 756 dépistages d’aneuploïdie à partir d’ADN libre circulant dans le sang maternel ont été effectués cette même année. Et 1,2% des DPNI étaient « positifs ». Par la suite, 756 trisomies 21 ont été diagnostiquées par des caryotypes fœtaux réalisés après le DPNI.
Il est important de noter que seuls 742 des 880 DPNI qui se sont avérés positifs ont été confirmés par l’analyse du caryotype fœtal. Ainsi, dans 14,4% des cas, le DPNI est un « faux positif ». L’ABM indique qu’aucun enfant porteur de trisomie 21 n’est né, après un DPNI négatif. L’agence recense pourtant 6 faux négatifs, c’est-à-dire que pour 1% des DPNI « négatifs », le fœtus était porteur de trisomie 21.
En 2020, 389 diagnostics de trisomie 21 ont été posés alors que l’enfant était né, un nombre en nette baisse par rapport à 2016 (488 cas). En 2019, les CPDPN ont délivré 7 067 attestations de « particulière gravité » autorisant la femme à recourir à une « interruption médicale de grossesse » (IMG) pour « motif fœtal ». 44,5% le sont en raison d’« indications chromosomiques », 1 785 fœtus étaient porteurs de trisomie 21.
Enjeux et Controverses
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 soulève des questions éthiques importantes, notamment en ce qui concerne le risque d'eugénisme et le consentement éclairé des femmes enceintes. Il est essentiel de garantir que les femmes reçoivent une information claire et objective sur les avantages et les inconvénients des différents tests de dépistage, ainsi que sur les implications potentielles d'un diagnostic de trisomie 21.
tags: #18 #000 #amniocentèses #par #an #nombre