Introduction
L'embryogenèse, processus complexe et fascinant, suscite de nombreuses questions, notamment sur le potentiel de développement d'un embryon. Cet article explore les différentes facettes de cette question, de la fécondation à la période fœtale, en passant par les techniques de procréation assistée et les considérations éthiques liées à la réduction embryonnaire.
Le Développement Embryonnaire : De la Fécondation à la Formation des Organes
Dès la fécondation, l’embryogenèse commence avec le zygote, la cellule résultant de la fusion des gamètes mâle et femelle. Entre 72 heures après la fécondation et le 4e jour de grossesse, l’embryon entame sa migration de la trompe de Fallope à l’utérus. La division cellulaire se poursuit pendant ce voyage. L’embryon est alors composé de 16 cellules et a la taille d’une mûre. Cette structure évolue ensuite en blastocyste.
Entre le 4e et le 5e jour après la fécondation, l’embryon termine son chemin dans la cavité utérine. Il perd alors la zone pellucide (son enveloppe de protection). Cette étape est aussi appelée "hatching". Elle permet à l’embryon de se coller à la muqueuse utérine.
La gastrulation est une étape clé où l’embryon évolue en disque embryonnaire composé de 2 puis 3 feuillets primitifs, entre la 2e et 3e semaine de grossesse. Durant la 4e semaine de grossesse, une nouvelle étape de l’embryogenèse intervient. L’embryon est maintenant bien délimité, flotte dans la cavité amniotique et continue son développement.
L’organogénèse, qui débute dès le 2e mois de grossesse, est le processus de développement rapide des organes. Vers la 5e semaine de grossesse, le cerveau antérieur se divise en deux. Vers la 6e semaine, le conduit auditif, les vertèbres et les muscles dorsaux se forment. L'estomac prend sa forme définitive. Vers la 7e semaine de grossesse, les membres continuent leur croissance, et les sillons entre les doigts apparaissent sur les mains et les pieds. À la fin de la 8e semaine, l’organogénèse est presque achevée, les organes sont différenciés, et leur croissance se poursuit durant la phase fœtale.
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La période fœtale débute à la 9e semaine de grossesse (3e mois de la gestation) et se poursuit jusqu’à l’accouchement. L’embryologie est la science qui permet d’étudier la croissance d’un organisme pendant toute la période gestationnelle. Les échographies permettent de visualiser le développement de l’embryon, qui a la taille d’un grain de blé au début. Le cœur est en formation et commence déjà à battre. Les yeux, les oreilles et la bouche se forment progressivement. Ses membres commencent à grandir, même s’ils sont encore au stade d’ébauche. Il mesure de 10 à 14 mm. La tête commence à prendre forme, des petites cavités marquant le futur emplacement des yeux et des oreilles. Son tube digestif est en formation. L’embryon mesure de 17 à 22 mm et commence à bouger.
Le Développement Fœtal : Croissance et Différenciation
L’embryon passe au stade de fœtus, et l’ossification du squelette commence, les articulations se forment. Bébé commence à entendre le cœur, l'estomac et la voix de sa mère, et perçoit certains sons extérieurs. L’appareil auditif est achevé : les sons stimulent la zone auditive. Les paupières s’ouvrent. Ses yeux sont probablement bleus, mais ils ne prendront leur couleur définitive que quelques mois après la naissance. Ses cils et ses sourcils sont marqués.
Au 3ème mois, le fœtus mesure environ 7,5 centimètres. Les traits de son visage commencent à se dessiner, notamment son nez et son oreille externe, et il bouge la tête. Au 4ème mois, la mère peut commencer à sentir ses premiers mouvements. Un fin duvet, appelé « lanugo », apparaît sur son corps. Au 5ème mois, ses oreilles sont formées et il peut réagir aux bruits qui l’entourent. Ses mouvements sont de plus en plus vigoureux, et les ongles des doigts et des orteils apparaissent. Ses cheveux et ses sourcils poussent. Au 6ème mois, il ouvre les yeux et son corps s’enduit d’une substance crémeuse appelée « vernix caseosa ». Durant les 7ème et 8ème mois, il grandit vite, sa taille va augmenter de près de 8 centimètres. Au 9ème mois, il peut mesurer plus de 50 centimètres et réagit à la lumière.
Grossesses Multiples : Jumeaux et Plus
Normalement, un embryon donne naissance à un seul fœtus. Cependant, dans certains cas, un embryon peut se diviser et donner naissance à des jumeaux monozygotes (identiques). De plus, la fécondation de plusieurs ovules peut entraîner une grossesse multiple avec des jumeaux dizygotes (fraternels) ou des grossesses de rang supérieur.
Près de 20 % des grossesses consécutives à une FIV conduisent à la naissance de jumeaux, alors que ce taux n’est que d’environ 1 % pour les grossesses spontanées. Cette différence est principalement due à la pratique de transférer plus d'un embryon lors d'une FIV, bien que la tendance actuelle soit de privilégier le transfert d'un seul embryon (SET) pour réduire les risques associés aux grossesses multiples.
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Techniques de Procréation Assistée (FIV) et Nombre d'Embryons
La culture des embryons en laboratoire se fait dans des petites gouttes (20 µl) de milieu de culture déposées au fond d’une boîte de Pétri et recouvertes d’huile pour éviter l’évaporation, limiter les échanges gazeux et protéger des contaminations. Les boîtes sont gardées dans un incubateur dont la température est fixée à 37°C et dont l’air est enrichi en CO2 (5%). Pour éviter de les perturber, l’observation des embryons au microscope est limitée au strict minimum. Au bout de 48 heures d’incubation, l’aspect de l’œuf fécondé est déjà tout différent. C’est déjà un embryon que l’on peut transférer dans l’utérus maternel.
À la fin de la fécondation, l’œuf se divise en 2 cellules, puis 4, puis 8, et ainsi de suite. Il y aura environ 200 cellules au bout d’une semaine. Tous ces stades, depuis le 1er jour (2 cellules) jusqu’au 2ème mois, portent le nom d’embryon. De manière très imparfaite, au bout de 2 jours de culture, au vu de leur aspect morphologique, on peut repérer les embryons issus d’ovocytes immatures. La notation est de 1 pour un embryon typique et de 2 pour un non typique. Au cours des divisions cellulaires, des fragments (petits morceaux de cellules) peuvent se constituer.
La culture prolongée, appelée aussi coculture, permet de cultiver les embryons jusqu’à 5/6 jours jusqu’au stade de blastocyste. L’avantage est que seuls les meilleurs parviennent à ce stade et qu’ils sont mieux synchronisés avec le processus physiologique, ce qui augmente leur taux de succès. Certains centres le pratiquent plus souvent que d’autres. Avec les incubateurs traditionnels, le suivi des embryons se réalise au travers d’un microscope optique, ce pourquoi il est nécessaire de sortir les embryons de l’incubateur. Au terme du cinquième jour environ, l’embryon se libère de la zone pellucide (coque protectrice) qui l’enveloppe. L’embryon fait éclater cette enveloppe par une suite de contractions d’expansion (expansion contractions). Il est aidé par des enzymes qui dégradent la zone pellucide au pôle anti-embryonnaire (le pôle qui se trouve à l’opposé de l’embryon). Ces contractions d’expansion rythmiques permettent à l’embryon de s’extraire de l’enveloppe rigide.
Le transfert d’embryons est l’étape finale d’une fécondation in vitro (FIV). Lors d’un cycle de FIV, il est habituel qu’en stimulant les ovaires, on obtienne plusieurs ovules et que ceux-ci, en les unissant aux spermatozoïdes, soient fécondés, donnant lieu ainsi aux embryons. Le transfert d’embryons consiste à placer l’embryon - que l’on a fertilisé en dehors de l’utérus - dans l’utérus. Cet embryon est chargé dans un cathéter que l’on passe à travers le vagin et le col de l’utérus jusqu’à la matrice, où il est déposé.
La pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l’utérus de la femme. Il s’agit d’un processus réalisé dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Même s’il ne requiert presque jamais d’anesthésie, on peut avoir recours à la sédation dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l’utérus. il n’y a aucun avantage à transférer plus d’un embryon, sauf pour réduire ce que l’on appelle « la fatigue de la patiente » (qui devrait se soumettre à un autre transfert si le premier échouait). Pour cela, il faut choisir l’embryon le plus adéquat (cela signifie que, dans certains cas, il faut réaliser des tests génétiques sur les embryons afin de ne retenir que le plus adéquat). Malgré tout, il y a des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables.
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Le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse. L’âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d’une grossesse naturelle. Ce n’est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu’à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d’autres facteurs que celui des taux de réussite.
La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs.
Réduction Embryonnaire : Aspects Légaux et Éthiques
La réduction embryonnaire est une pratique consistant, en cas de grossesse multiple, à provoquer la mort d’un ou de plusieurs embryons ou fœtus tout en préservant la gestation des autres. Elle vise notamment à éviter les grossesses multiples lorsque celles-ci présentent un danger pour la santé de la femme enceinte ou le développement des fœtus. Elle peut également permettre de supprimer un embryon atteint d’une grave pathologie tout en laissant se poursuivre la grossesse du ou des autres (on parle alors parfois d’interruption sélective de grossesse - ISG - par opposition à une réduction embryonnaire dans laquelle on ne « choisit » pas l’embryon éliminé, l’objectif poursuivi étant simplement de réduire le nombre de fœtus porté). Elle est enfin susceptible, comme pour n’importe quelle interruption de grossesse, de répondre à la simple demande d’une femme enceinte de ne pas poursuivre une grossesse multiple pour des raisons qui lui sont propres (motifs psycho-sociaux notamment).
Cette pratique, dont les méthodes varient selon le stade de la grossesse, ne fait pas l’objet d’un décompte précis, de sorte qu’il n’est pas possible de savoir avec précision combien d’interventions sont pratiquées annuellement. Les conditions et la procédure d’accès à l’interruption d’une grossesse dépendent actuellement, on le sait, du degré d’avancement de celle-ci.
Aux termes de l’article L. 2212-1 du code de la santé publique, en deçà de douze semaines de gestation, les femmes peuvent accéder à l’interruption de grossesse sur simple demande, sans avoir à justifier d’un motif quelconque. Pour autant, cette intervention n’est pas sans exigence procédurale : outre les qualifications exigées de la part des professionnels de santé autorisés à pratiquer l’intervention, la demande des femmes ne peut être satisfaite qu’à l’issue de deux consultations et doit donner lieu à l’expression écrite du consentement. L’une des évolutions majeures de ce dispositif ces dernières années résulte de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016.
Au-delà de douze semaines de gestation, les femmes enceintes ne peuvent plus demander librement l’interruption de leur grossesse. L’avortement n’est alors possible que dans deux hypothèses spécifiques et au terme d’une procédure d’autorisation impliquant plusieurs professionnels de santé et nécessitant l’avis d’un comité pluridisciplinaire. Première hypothèse : le cas où la grossesse constitue un péril grave pour la santé de la femme enceinte. Ce cas est le plus rare, il ne donne lieu qu’à environ trois cents avis favorables à l’interruption de grossesse annuels. La notion de « péril grave pour la santé » est appréciée de façon large par les équipes soignantes : il peut s’agir d’un véritable danger pour la vie de la femme, mais la notion recouvre plus largement les cas où la grossesse est un danger pour son état de santé, somatique voire psychique. Seconde hypothèse, le cas où « il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Ce second cas est le plus fréquent en pratique, avec près de 7 000 autorisations accordées annuellement. Il n’existe aucune liste des pathologies en question, l’appréciation à la fois de la notion de « gravité » et de celle de « forte probabilité » étant laissée à l’appréciation des comités consultatifs pluridisciplinaires impliqués dans la procédure. Il est cependant notable qu’une partie des personnes qui obtiennent un avis favorable à l’interruption de la grossesse choisissent malgré tout de la poursuivre. Dans les deux cas, l’interruption de la grossesse peut se faire quel que soit le stade d’avancement de la grossesse mais ne peut intervenir qu’avec l’autorisation de deux médecins et après que ceux-ci ont recueilli l’avis consultatif d’une équipe pluridisciplinaire.
La situation dans laquelle l’interruption de la grossesse est envisagée en raison de l’état de santé du fœtus est la seule dans laquelle subsiste un délai de réflexion pour la femme enceinte. Introduit par la loi du 7 juillet 2011, ce délai de réflexion d’au moins une semaine est simplement proposé à la personne, sauf en cas d’urgence médicale.
L’article 28 de la loi relative à la bioéthique soumet la réduction embryonnaire, d’une part, à des conditions médicales particulières et, d’autre part, à une procédure proche de celle de l’interruption médicale de grossesse. Ainsi, avant douze semaines de grossesse, le législateur soumet désormais l’accès à la réduction embryonnaire à des conditions d’ordre médical. Le texte prévoit en effet que celle-ci ne peut être pratiquée que lorsque la poursuite de la grossesse multiple « met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus ». Ces notions, dont on peut penser que, comme pour l’IMG, elles seront interprétées largement par les équipes soignantes, notamment au regard de la santé psychique des femmes, sont cependant plus strictes que pour l’IVG, accessible à la simple demande de la femme enceinte, sans qu’elle n’ait à s’en justifier. La procédure nouvelle soumet en outre la réduction embryonnaire à l’autorisation de deux médecins, après avis consultatif d’une équipe pluridisciplinaire issue d’un CPDPN, comme pour l’interruption de grossesse pratiquée en raison d’une pathologie fœtale. La composition de cette équipe est adaptée à la procédure de réduction embryonnaire puisqu’il est prévu que le groupe puisse requérir « si besoin, l’avis d’un médecin qualifié en psychiatrie ou, à défaut, d’un psychologue ». Par ailleurs, le texte prévoit que les caractéristiques des embryons ne peuvent pas être prises en compte pour la détermination de celui ou ceux qui seront éliminés, en particulier relativement à leur sexe.
Au-delà de douze semaines de grossesse, il a été précisé à de multiples reprises durant les travaux parlementaires que le Gouvernement et le Parlement comprenaient le nouveau dispositif comme autorisant la réduction embryonnaire dès lors qu’elle serait motivée par un péril pour la santé de la femme ou par un risque de pathologie grave affectant un ou plusieurs fœtus. Pour résumer, le nouveau dispositif d’accès à l’avortement distinguerait désormais trois situations au lieu de deux antérieurement. Premier cas : une femme enceinte de moins de douze semaines qui souhaite interrompre totalement sa grossesse, quel que soit le nombre d’embryons qu’elle porte, peut toujours le faire sans autorisation spécifique et quel qu’en soit le motif. Deuxième cas : une femme enceinte de moins de douze semaines souhaite interrompre partiellement sa grossesse, quel que soit le nombre d’embryons qu’elle porte, et ne peut le faire qu’en invoquant un risque pour son état de santé ou celui des embryons et avec l’avis d’une équipe pluridisciplinaire et l’accord de deux médecins.
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