Valeur Minimale des Spermatozoïdes pour une Insémination Intra-Utérine Réussie : Tout Ce Qu'Il Faut Savoir !

L'infertilité est définie comme la perte de la capacité de procréer, tandis que l'infécondité se définit par l'incapacité d'un couple sexuellement actif, sans contraception, d'obtenir une grossesse en un an. Environ 15 % des couples sont confrontés à cette infécondité. Face à ce défi, l'insémination intra-utérine (IIU), une technique de procréation médicalement assistée (PMA), offre une solution pour de nombreux couples. Cet article explore en profondeur les aspects liés à la valeur minimale des spermatozoïdes pour l'IIU, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les données scientifiques.

Importance de l'Évaluation Masculine dans l'Infécondité

L’évaluation du partenaire masculin est indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple ayant une infécondité, et chez l’homme ayant un facteur de risque d’hypofertilité. Cette évaluation doit suivre une démarche systématique et structurée. L'évaluation initiale d’un homme consultant pour infertilité doit être réalisée en l’absence de grossesse après un an de rapports non protégés.

Interrogatoire Systématisé

L'interrogatoire doit explorer :

Les antécédents familiaux.
Les antécédents de fertilité de l’homme hors couple.
Les antécédents personnels du patient pouvant avoir un impact sur sa fertilité.
Ses habitudes de vie, incluant:
- Consommation tabagique (nombre de cigarettes par jour, nombre de paquets-année). Des réductions de la concentration (en moyenne 22 % et en fonction de la dose) et de la mobilité (perturbation de la mécanique ﬂagellaire) spermatiques, une réduction de l’activité antioxydante et un possible effet indésirable sur la morphologie ont été démontrés. Des preuves suggèrent que le tabagisme peut avoir des effets néfastes sur la liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide. La gamétogenèse semble être vulnérable aux dommages causés par la fumée de tabac. Un potentiel effet mutagène a été suggéré.
- Consommation de cannabis.
- Consommation de boissons alcoolisées, en quantifiant la consommation (nombre de verres par jour) et en précisant son mode (occasionnel ou régulier).
Les traitements en cours ou passés, car tout traitement peut avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. De nombreux médicaments du système nerveux central (les IMAO, les imipraniques, les ISRS, le lithium, les neuroleptiques et apparentés, les anticonvulsifs) peuvent être responsables de troubles sexuels (baisse de la libido, perte de l’éjaculation) et certains de perturbations de la spermatogenèse (oligo-asthéno-térato-zoospermie), ou des deux à la fois.
L'exposition à une radiothérapie, car il existe un effet-dose. Par ailleurs, le fractionnement de la dose augmente la toxicité.
Les symptômes et les éventuelles difficultés sexuelles du couple.

Examen Physique

L'examen physique doit être général pour évaluer les signes d’hypogonadisme et les caractères sexuels secondaires. Un examen physique scrotal doit être réalisé par un urologue ou un andrologue pour évaluer :

Le volume et la consistance des testicules. L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie < 15 ml).
La présence et la consistance des déférents et épididymes (recherche des signes obstructifs de la voie génitale). En effet, la tête de l’épididyme est souvent augmentée de volume dans le cas des azoospermies obstructives. En revanche, les kystes de l’épididyme ne sont pas associés à une altération de la qualité du sperme.
La recherche d’une varicocèle clinique réalisée en position debout, et en manœuvre de Valsalva. Le Doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manœuvre de Valsalva) et peut aider à confirmer la présence d’une varicocèle quand l’examen physique est équivoque. En revanche il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage de la varicocèle infraclinique par doppler scrotal.
Le toucher rectal n’est pas systématique.

Spermogramme : L'Examen Clé

La réalisation d’un spermogramme est systématique chez tout homme ayant un questionnement vis-à-vis de sa fertilité. Il est recommandé d’en réaliser au moins un dans un laboratoire ayant une activité de biologie de la reproduction. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire (et non au domicile), après deux à sept jours d’abstinence sexuelle. Le délai d’abstinence doit être fourni sur le rendu d’examen. Il est nécessaire d’interroger le patient quant à des éventuelles difficultés lors du prélèvement.

Paramètres Évalués

Le spermogramme évalue des paramètres macroscopiques (volume, viscosité, pH…) et microscopiques:

La concentration des spermatozoïdes.
La numération totale.
La mobilité.
La vitalité.
La recherche d’agglutinats.
La morphologie des spermatozoïdes.
La numération et caractérisation des cellules rondes (identification des polynucléaires neutrophiles). Une concentration de leucocytes supérieure à 1 million/ml définit la leucospermie. La présence d’une leucospermie et/ou d’un volume de l’éjaculat diminué peut indiquer une infection d’une glande accessoire et peut être associée à une altération des paramètres spermatiques.

Si tous les paramètres du spermogramme sont dans les limites de la normale, un seul spermogramme peut être suffisant. Si la situation clinique le nécessite, un 2e spermogramme peut néanmoins être prescrit. Par conséquent, il convient de garder à l’esprit que les définitions de l’oligoasthénotératospermie, de l’oligozoospermie, de l’asthénozoospermie et de la tératozoospermie (définis ci-dessous) ont changé au cours des 30 dernières années.

Spermocytogramme

Concernant l’étude de la morphologie des spermatozoïdes (spermocytogramme), deux classifications sont utilisées. L’usage de la classification de David modifiée a sensiblement diminué dans les 10 dernières années en France au profit de la classification de Krüger. La classification de David modifiée permet d’évaluer la présence ou non d’anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde. Les recommandations internationales (American Urological Association, European Association of Urology, OMS), préfèrent la classification de Kruger (ou dite des critères stricts) qui est essentiellement basée sur les anomalies de la tête du spermatozoïde, et qui considère comme anormales les anomalies considérées comme des variants de la normale dans la classification de David modifiée.

Recommandations Minimales

L’évaluation initiale minimale d’un homme consultant pour infertilité doit comprendre un interrogatoire systématisé, un examen physique qui doit être réalisé par un urologue ou un autre spécialiste de la reproduction masculine, et au moins 2 spermogrammes (dès lors qu’il existe une(des) anomalie(s) sur le premier examen). Il convient de s’assurer qu’ils ont été correctement effectués (de bonne qualité). Les résultats de ce premier bilan étant connus, le praticien pourra avoir recours à un complément d’examens à visée diagnostique, pronostique et/ou d’orientation thérapeutique. Une évaluation complète par un urologue doit être effectuée si l’évaluation initiale révèle un examen physique anormal, ou des difficultés sexuelles masculines. Si l’évaluation initiale comportant les 3 éléments : interrogatoire+examen clinique+1 spermogramme ne montre pas d’anomalie, il n’est pas nécessaire de réaliser d’examens complémentaires, sauf en cas d’infertilité inexpliquée (bilan de base féminin et masculin négatif).

Examens Complémentaires

Échographie Scrotale

Elle ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique. Cependant, la pratique de l’échographie scrotale doit être recommandée chez tout homme infertile en raison des informations diagnostiques, pronostiques et d’orientation étiologique qu’elle apporte, ainsi que du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule, d’autant plus qu’existent d’autres facteurs de risque de cancer testiculaire (cryptorchidie, antécédents de cancer du testicule, testicule atrophique), voire de façon systématique. Les microlithiases testiculaires peuvent indiquer la présence d’une néoplasie germinale intra-tubulaire. L’échographie scrotale permet également de préciser le volume de chaque testicule (hypotrophie<15mL). En effet, la tête de l’épididyme est souvent augmentée de volume dans le cas des azoospermies obstructives. En revanche, les kystes de l’épididyme ne sont pas associés à une altération de la qualité du sperme. Le doppler veineux scrotal permet de compléter le bilan d’une varicocèle clinique (taille, durée du reflux en manœuvre de Valsalva) et peut aider à confirmer la présence d’une varicocèle quand l’examen physique est équivoque. En revanche il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage de la varicocèle infraclinique par doppler scrotal. L’échographie transrectale est indiquée chez les patients ayant une azoospermie chez lesquels on suspecte une cause excrétoire. Certains experts recommandent de réaliser une échographie transrectale en contexte infectieux et chez les patients oligozoospermiques avec faible volume éjaculé, pour déterminer s’il existe une obstruction des canaux éjaculateurs. L’échographie scrotale ne doit en aucun cas se substituer à l’examen clinique.

Bilan Hormonal

Des niveaux élevés de FSH sont indicatifs d’un hypogonadisme primaire et un niveau de FSH>10 UI/L a un pouvoir prédictif de 85,7 % pour détecter un nombre de spermatozoïdes <20 millions/mL. Une FSH et une LH faibles ou inadéquatement normales associées à un faible niveau de testostérone totale sont évocateurs d’un hypogonadisme secondaire. Les hommes dont la qualité du sperme est altérée ont un risque accru d’hypogonadisme. Les recommandations internationales proposent d’utiliser en première intention le dosage de testostérone totale. Quel que soit le dosage utilisé, en cas de niveau de testostérone bas sur un prélèvement, il est conseillé de renouveler le dosage. En cas de testostérone confirmée abaissée, le bilan étiologique de l’hypogonadisme doit être réalisé avec dosage de la LH et de la prolactine. L’inhibine peut être prescrite en complément de la FSH pour l’exploration de la spermatogenèse.

Spermoculture

Elle sera demandée en cas d’antécédents infectieux génito-urinaires ou de symptomatologie évocatrice, et devant certaines anomalies du spermogramme (leucospermie, nécrozoospermie, asthénozoospermie inexpliquée) ou de la biochimie du plasma séminal. L’interprétation doit tenir compte du nombre et du type des germes retrouvés (toutes les bactéries ne sont pas pathogènes) et des anomalies du spermogramme (leucospermie, asthénozoospermie, nécrozoospermie…). La prescription d’une antibiothérapie ne doit pas être systématique en cas spermoculture positive isolée.

Autres Examens

Biochimie du plasma séminal : Suspicion d’azoospermie excrétoire (obstructive) : Le dosage des différents marqueurs permet de dresser une cartographie du tractus génital et de déterminer un éventuel niveau d’obstruction.
Recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes (MAR-test, Immuno-billes) : Les taux de grossesse spontanée sont diminués en présence d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sperme. Le taux et la classe d’anticorps varie dans le temps chez un même patient. Le MAR-test est un test de dépistage non spécifique des anticorps anti-spermatozoïdes ; sa positivité doit mener à la réalisation d’un test direct au Immuno-billes qui est réalisé sur spermatozoïdes sélectionnés sur gradient de densité.
Recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées : La recherche de spermatozoïdes dans les urines alcalinisées est un examen simple qui permet d’étayer le diagnostic d’éjaculation rétrograde. Il n’y a cependant pas de consensus sur la définition du nombre significatif de spermatozoïdes devant être présents dans les urines pour le diagnostic d’éjaculation rétrograde.
Test post-coïtal : Le test post-coïtal est un examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant la date prévue d’ovulation, quelques heures après un rapport sexuel pour identifier la présence de spermatozoïdes mobiles dans la glaire. Ce test calculant le nombre de spermatozoïdes ayant une aptitude migratoire et une survie normales dans la glaire peut aider à identifier un facteur cervical qui ne serait pas suspecté sur l’historique ou à l’examen clinique (sous réserve d’un rapport sexuel avec éjaculation) et en tenant compte des résultats du spermogramme. Il existe de très grandes variations intra et inter-observateurs.
Test de migration-survie : Il s’agit d’un examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP (JO du 23 MAI 2008). Ce test permet d’évaluer la quantité de spermatozoïdes mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par gradient de densité (ou par migration ascendante).
Fragmentation de l’ADN spermatique (SCSA, TUNEL) : L’intégrité de l’ADN spermatique peut être étudié par plusieurs tests (Sperm Chromatin Structure Assay (SCSA) ; TUNEL). La place de ces tests dans le bilan de l’homme infertile n’est pas encore clairement définie. En effet, ils ne sont pas standardisés.
Caryotype : Les anomalies chromosomiques sont présentes chez environ 7 % des hommes infertiles. La fréquence des anomalies du caryotype est inversement proportionnelle au nombre de spermatozoïdes : Une large étude unicentrique française avaient montré 17 % d’anomalies chromosomiques en cas d’azoospermie, 10 % si la numération de spermatozoïdes est<5 millions/ml, 4 % entre 5-10 millions/ml, et moins de 1 % entre 10-20 millions/ml. Les anomalies des chromosomes sexuels (syndrome de Klinefelter XXY) représentent environ 2/3 des anomalies chromosomiques observées chez l’homme infertile, en particulier en cas d’azoospermie. En cas d’histoire familiale d’avortement à répétition, de malformation…
Microdélétions du chromosome Y : On distingue trois régions situées sur le bras long du chromosome Y, la région AZFa (proximale), AZFb (centrale) et AZFc (distale). Les microdélétions des régions AZFa et b sont constamment associées à une azoospermie. La microdélétion de AZFc est la plus fréquente et la moins sévère (possibilité d’oligospermie, et d’extraction de spermatozoïdes par biopsie testiculaire).
Analyse du gène CFTR : Tout homme ayant une absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) ou des symptômes de mucoviscidose doit être informé de la forte association entre l’absence vésiculo-déférentielle et la présence de mutation du gène de la mucoviscidose (gène CFTR).

Insémination Intra-Utérine (IIU) : Principes et Conditions

L’insémination artificielle avec le sperme du partenaire, également connue sous le nom d’insémination intra-utérine avec le sperme du partenaire (IUI ou Homologous AI), est une technique dans laquelle des spermatozoïdes sélectionnés du partenaire sont déposés de manière non naturelle dans l’utérus de la femme pendant sa période d’ovulation, dans le but de faciliter la grossesse. L’Insémination Intra-Utérine est une technique simple et indolore qui consiste à introduire à l’aide d’un cathéter, les spermatozoïdes dans le tractus génital féminin au niveau de la cavité utérine. L’objectif est de favoriser la fécondation in vivo en rapprochant simplement les gamètes de l’ampoule tubaire, site physiologique de leur rencontre.

Protocole

Stimulation ovarienne : Le traitement commence par une stimulation ovarienne, qui consiste à utiliser une série d’hormones similaires à celles produites par la femme elle-même (gonadotrophines). Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Préparation du sperme : Le jour de l’insémination, le couple remet un échantillon de sperme au laboratoire. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. Dans le cadre d’un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
Insémination : Les spermatozoïdes condensés sont introduits dans une canule et injectés dans l’utérus de la femme en vue de la fécondation. Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Suivi post-insémination : En général, après l’insémination, la patiente attend environ une heure dans la salle du centre de procréation assistée.
Test de grossesse : Le test de grossesse sera effectué par une prise de sang ou d’urine 14 jours après l’insémination.

Conditions Préalables

Éliminer les éventuelles malformations utérines susceptibles d’affecter l’implantation et le développement de la grossesse au moyen d’une échographie.
Vérifier, au moyen d’une analyse de sperme, qu’il existe une qualité minimale de sperme. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
L’âge de la femme a une influence directe sur les chances de succès ou d’échec.

Taux de Grossesse et Efficacité

Cette technique offre un taux de grossesse cumulé de 40 %. Selon le registre de la Société espagnole de fertilité (SEF), l’Espagne est actuellement le troisième pays d’Europe où le nombre de traitements d’insémination artificielle est le plus élevé. Quelque 23 000 inséminations sont réalisées chaque année. En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives. Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.

Facteurs Influant sur la Qualité du Sperme

Plusieurs facteurs peuvent influencer la qualité du sperme, affectant ainsi le succès de l'IIU.

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Oligo-Asthéno-Tératospermie (OATS)

L’oligo-asthéno-tératospermies (OATS) correspond à près de 90 % des cas d'infertilité masculine. Il faut notamment rechercher une varicocèle, des antécédents d’infection, de cryptorchidie, consommation de tabac/cannabis/alcool, exposition à des toxiques mais également une possible cause génétique.

Azoospermie Sécrétoire Périphérique

L’azoospermie sécrétoire périphérique se manifeste par des volumes testiculaires abaissés (parfois normaux) et FSH élevée (parfois normale), origine testiculaire, nécessité d’un caryotype (syndrome de Klinefelter) et d’une recherche des microdélétions du chromosome Y : 1520 % des azoospermies sécrétoires sont d’origine génétique.

Azoospermie Excrétoire

L’azoospermie excrétoire correspond à une spermatogenèse normale associée à un obstacle bilatéral. Le taux de FSH est normal. l’obstruction bilatérale de l’épididyme, des canaux déférents ou éjaculateurs : une origine infectieuse doit être recherchée (gonocoque, Chlamydiae), surtout s’il existe une leucospermie (PNN > 1 million/ml).

Facteurs Divers

Facteurs environnementaux et comportementaux : Consommation de tabac, cannabis, alcool, exposition à des toxiques.
Médicaments : Doit être pris en considération tout traitement pouvant avoir potentiellement un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l’axe gonadotrope ou interférer avec les réactions sexuelles. De nombreux médicaments du système nerveux central (les IMAO, les imipraniques, les ISRS, le lithium, les neuroleptiques et apparentés, les anticonvulsifs) peuvent être responsables de troubles sexuels (baisse de la libido, perte de l’éjaculation) et certains de perturbations de la spermatogenèse (oligo-asthéno-térato-zoospermie), ou des deux à la fois.
Radiothérapie : Il existe un effet-dose. Par ailleurs, le fractionnement de la dose augmente la toxicité.

Traitements Curatifs et Alternatives

Chaque fois que possible, il faut envisager un traitement curatif. L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) consiste à introduire à l’aide d’une micropipette la tête d’un spermatozoïde à l’intérieur de l’ovule. Actuellement, l’ICSI a largement supplanté la FIV. Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est le seul moyen pour un homme ayant une azoospermie d’obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes.

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Valeur Minimale des Spermatozoïdes pour l'Insémination Intra-Utérine : Guide Complet