La contraception d'urgence (CU) est une méthode essentielle pour prévenir une grossesse non désirée après un rapport sexuel non protégé. Parmi les options disponibles, l'ulipristal acétate (UPA) et le lévonorgestrel (LNG) sont les deux principaux médicaments utilisés. Cet article se penche sur l'efficacité de l'UPA, en particulier après l'ovulation, en comparant ses avantages et ses limites par rapport au LNG.
Contraception d'urgence hormonale : une vue d'ensemble
La contraception d'urgence hormonale consiste en l’administration unique d’un comprimé de lévonorgestrel ou d’ulipristal. C’est une méthode d’exception utilisable par les femmes dans les 3 à 5 jours qui suivent un rapport non protégé. Ces médicaments agissent en retardant ou en perturbant l’ovulation. Ils ne sont donc efficaces que si l’ovulation n’a pas encore eu lieu. Faute de pouvoir déterminer facilement la date de l’ovulation, ils peuvent cependant être utilisés pendant la totalité du cycle, mais avec une forte probabilité d’inefficacité dans les 14 jours qui précèdent la date attendue des règles.
Lévonorgestrel (LNG) : Mécanisme d'action et limites
Le lévonorgestrel est un progestatif de synthèse. Sa prise doit intervenir idéalement dans les 12 heures suivant le rapport sexuel non protégé et au maximum dans les 72 heures (trois jours) après celui-ci. Son efficacité varie de 58 à 95 % selon le délai entre le rapport sexuel et la prise du comprimé : plus cette contraception est mise en place tôt, plus elle est efficace. Une contraception mécanique (préservatif, diaphragme, cape) doit être mise en œuvre jusqu’aux règles suivantes. La prise de lévonorgestrel s’accompagne souvent de nausées et de vomissements (il est préférable de prendre le comprimé avec un repas).
Le LNG, un progestatif, est disponible en vente libre dans de nombreux pays. Il est plus efficace lorsqu'il est pris le plus tôt possible après un rapport sexuel non protégé, idéalement dans les 12 heures et jusqu'à 72 heures après. Cependant, son efficacité diminue considérablement à mesure que l'ovulation approche. Plus précisément, le LNG perd de son efficacité si le follicule ovarien dépasse 14 mm. De plus, s’il est pris après le début du pic de LH, il n’est plus efficace.
Ulipristal Acétate (UPA) : Un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone
L’ulipristal agit également sur les récepteurs de la progestérone. L’ulipristal acétate (UPA) appartient à la famille des modulateurs des récepteurs de la progestérone SPRM. Posologie : 30 mg d’UPA en une prise. Il doit être utilisé le plus tôt possible après le rapport sexuel non protégé et au plus tard dans les cinq jours qui suivent. Sa prise est susceptible de réduire l'action d'une contraception hormonale régulière (pilule). Il est donc recommandé d'utiliser une méthode de contraception mécanique (préservatifs) jusqu’aux règles suivantes. Son efficacité est incomplète et varie entre 73 et 85 % selon les études.
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L'UPA, un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone (SPRM), offre une fenêtre d'efficacité plus large que le LNG. Il peut être pris jusqu'à 5 jours après un rapport sexuel non protégé. L'UPA agit en retardant l'ovulation et est efficace même lorsque le follicule ovarien atteint une taille plus importante (jusqu'à 18 mm).
Supériorité de l'UPA par rapport au LNG
Lui aussi agit en décalant l’ovulation de plus de 5 jours ou en l’inhibant. Il doit lui aussi être pris le plus tôt possible après le rapport potentiellement fécondant mais, différence notable, il garde une certaine efficacité jusqu’à 5 jours après celui-ci.Il est efficace s’il est pris avant et au début du pic de LH : il inhibe l’ovulation jusqu’à une taille folliculaire de 18 mm ce qui le différencie du LNG et en fait sa supériorité. Enfin, il n’est plus efficace s’il est pris le jour de l’ovulation. Il est de ce fait plus efficace que le LNG car la fécondité est maximum 48h avant l’ovulation, à un moment où le follicule ovarien mesure habituellement 16 à 18 mm (taille du follicule sur lequel le LNG n’est plus efficace). (2)Il est ainsi estimé 2 à 3 fois plus efficace que le LNG y compris si les deux produits sont pris dans les 3 jours après le rapport potentiellement fécondant. Si la prise a lieu dans les 24h qui suivent le rapport à risque, le LNG divise par 2 le risque de grossesse et l’UPA par 6.
L'UPA est généralement considéré comme plus efficace que le LNG, en particulier lorsque la prise est retardée jusqu'à 3 à 5 jours après le rapport sexuel. Plusieurs études ont démontré que l'UPA est 2 à 3 fois plus efficace que le LNG, même lorsque les deux produits sont pris dans les 3 jours. Cette supériorité est due à sa capacité à inhiber l'ovulation jusqu'à une taille folliculaire de 18 mm, contrairement au LNG qui perd de son efficacité lorsque le follicule dépasse 14 mm. Si la prise a lieu dans les 24h qui suivent le rapport à risque, le LNG divise par 2 le risque de grossesse et l’UPA par 6.
Efficacité de l'UPA après l'ovulation
Aucune des CU orales n’est efficace le jour de l’ovulation (au moment de l’expulsion de l’ovule hors du follicule), ce qui est incompatible pour des raisons d’efficacité avec une utilisation régulière.
Il est crucial de noter qu'aucune des CU orales, y compris l'UPA, n'est efficace une fois que l'ovulation a eu lieu. Ces médicaments agissent en retardant ou en empêchant l'ovulation, et non en empêchant la fécondation ou l'implantation après l'ovulation. Par conséquent, si l'ovulation s'est déjà produite, la prise d'UPA ne sera pas efficace pour prévenir une grossesse.
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Les effets sur l’ovulation selon la taille folliculaire expliquent parfaitement le mode d’action de ces produits. Ainsi on comprend la différence d’efficacité. Cela explique aussi le délai possible de prise après le rapport potentiellement fécondant. Il n’est donc besoin de faire appel à des effets endométriaux de l’UPA pour expliquer sa supériorité d’efficacité sur le LNG. Ces effets endométriaux ne sont d’ailleurs pas retrouvés lors des biopsies endométriales après la prise. (7)
Facteurs influençant l'efficacité de l'UPA
Plusieurs facteurs peuvent influencer l'efficacité de l'UPA, notamment :
- Le poids: Le poids est une cause de perte d’efficacité du LNG qui débute au delà de 75 kg. Pour l’UPA, il semble que la perte d’efficacité soit pour des poids supérieurs 95 kg. En cas de poids supérieur à 75 kg, il faut donc préférer l’UPA.
- Le moment de la prise: L'UPA est plus efficace lorsqu'elle est prise le plus tôt possible après le rapport sexuel non protégé.
- Les interactions médicamenteuses: Les inducteurs enzymatiques des stéroïdes sexuels peuvent aussi être responsables d’une perte d’efficacité.
- L'oubli de pilule: En cas de prise d’UPA lors d’un oubli de pilule il est, à ce jour, souhaitable :- d’interrompre la prise de CEP 7 jours pour ne pas diminuer l’efficacité de la CU,- de débuter la plaquette de CEP en se protégeant en tout 14 jours avec un préservatif : 7 jours sans CEP et les 7 premiers jours de CEP.
Alternatives à la contraception d'urgence hormonale
La pose d'un stérilet au cuivre peut constituer une forme de contraception d’urgence. Le DIU d’urgence est peu utilisé. Il s’agit de la méthode la plus efficace présentant l’avantage de proposer dans le même temps une contraception pérenne après son utilisation avec un taux d’abandon faible dans l’année qui suit. Plus, elle peut être utilisée jusqu’à 5 jours après le rapport potentiellement fécondant. Il est utilisé après le rapport sexuel, il est donc probable qu’il n’agit pas comme il le fait en contraception classique en rendant les spermatozoïdes inaptes à la fécondation mais en inhibant l’implantation. Sa mise en œuvre n’est pas simple, en particulier en termes de délais : la femme doit en effet consulter un médecin ayant l’habitude de poser un DIU, se le procurer puis revoir le praticien, tout cela en 5 jours maximum. D’autre part, le risque infectieux n’est pas négligeable chez cette femme le plus souvent non connue du médecin poseur.
Outre la contraception hormonale d'urgence, la pose d'un stérilet au cuivre (DIU) peut également être utilisée comme contraception d'urgence jusqu'à 5 jours après le rapport sexuel. Le DIU est la méthode la plus efficace et offre l'avantage d'une contraception à long terme. Cependant, sa mise en œuvre peut être complexe en raison des délais et des risques infectieux potentiels.
Contraception régulière : la meilleure prévention
La contraception hormonale d’urgence ne peut être utilisée souvent, car elle perturbe le cycle féminin. Destinée à un usage exceptionnel, elle ne constitue pas une méthode de contraception régulière. Si la femme a un rapport sexuel en moyenne tous les 3 jours (statistiquement) aucune des CU ne peut lui apporter une contraception efficace car il y aura toujours dans ce contexte un rapport coïncidant avec l’ovulation. La date de l’ovulation varie d’une femme à l’autre et chez toutes femmes d’un cycle à l’autre.
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Il est important de souligner que la contraception d'urgence ne doit pas être utilisée comme une méthode de contraception régulière. Elle est destinée à un usage exceptionnel en cas de rapport sexuel non protégé ou d'échec de la contraception habituelle. Pour une protection continue contre les grossesses non désirées, il est essentiel d'utiliser une méthode de contraception régulière et efficace.
Quand peut-on débuter une contraception hormonale après prise d’une CU ?
Il est indispensable d’avoir un moyen contraceptif après prise d’une CU car celle-ci n’agit que pour le rapport l’ayant justifiée.Une CEP peut être débutée immédiatement après prise de LNG avec utilisation de préservatifs pendant 7 jours, temps nécessaire à l’efficacité d’une CEP lorsqu’elle n’est pas débutée le premier jour du cycle.Les interférences UPA/contraceptifs estroprogestatifs (CEP) sont connues.
CU en cas d’oublis de CEP
Peut-on utiliser une CU en cas d’oublis de CEP ? Il n’existe aucune étude sur l’efficacité des CU lors des oublis de pilules. Ceci est logique car il est impossible de comparer son efficacité au risque théorique de grossesse lié à l’oubli de CEP. Le LNG ne peut pas modifier l’efficacité du CEP mais son efficacité est non prouvée puisque le LNG ou la pilule EP perdent leur capacité à inhiber l’ovulation si le follicule dépasse 14mm.L’UPA peut inhiber l’ovulation jusqu’à une taille folliculaire de 18 mm et peut donc suppléer en partie la perte d’efficacité de la CEP qui n’inhibe plus l’ovulation pour une taille de plus de 14 mm. Cependant, on ne connait pas les interférences CEP et UPA : l’un est-il susceptible de faire perdre de l’efficacité à l’autre ?
Effets secondaires et précautions
Le plus souvent pas ou peu. Un retard de règles de plus de 5 jours par rapport à la date prévue impose la réalisation d’un test de grossesse. Il n’y a pas de problème d’intolérance ni de risques pour la femme à utiliser plusieurs fois une CU dans un même cycle mais le nombre de prises de risques doit faire craindre la survenue d’une grossesse. Pour le LNG il n’y pas de risque pour l’enfant. Pour l’UPA les données disponibles sont aussi rassurantes. Une déclaration de ces cas est nécessaire afin d’améliorer nos connaissances.
Bien que généralement bien tolérée, la contraception d'urgence peut entraîner des effets secondaires tels que des nausées, des vomissements, des saignements irréguliers et des maux de tête. Un retard de règles de plus de 5 jours nécessite un test de grossesse. Il n'y a pas de risque connu à utiliser plusieurs CU dans le même cycle, mais cela souligne la nécessité d'une contraception régulière.
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