La période périnatale, englobant la grossesse et le post-partum, est une phase de grands bouleversements pour les femmes. Bien que souvent associée à la joie, elle peut aussi être une période de vulnérabilité psychique. Cet article vise à informer sur les troubles psychiques qui peuvent survenir durant cette période, en mettant l'accent sur l'importance du dépistage précoce et de la prise en charge adaptée.
L'Importance du Suivi Psychique en Période Périnatale
Le médecin généraliste joue un rôle clé dans le suivi des femmes enceintes et des jeunes mères. Si le suivi de la santé physique est bien établi, l'accompagnement psychique des parents et les répercussions potentielles sur le lien parent-nourrisson sont souvent moins abordés. Il est primordial d'accompagner les patientes ayant des troubles psychiatriques avant la grossesse afin de prévenir la morbidité potentielle pendant la grossesse et après l'accouchement, tant pour la mère que pour l'enfant. Les nouveau-nés évoluant dans cet environnement sont plus susceptibles de développer divers troubles psychosomatiques, tels que des perturbations du sommeil, des troubles digestifs, des infections plus fréquentes et des pleurs plus intenses.
La période périnatale peut être le théâtre d'un premier épisode psychiatrique, ce qui souligne l'importance du dépistage. Une prise en charge adaptée de la mère et des interactions parent-nourrisson peut prévenir l'apparition et l'installation de troubles du développement chez l'enfant.
Dépression Périnatale : Un Trouble Sous-Diagnostiqué
La dépression périnatale est fréquente, touchant 15 à 20 % des femmes. Elle se manifeste souvent par de l'irritabilité, un sentiment d'incompétence parentale et de la culpabilité. Il est important de noter que les pères peuvent également être touchés, avec une prévalence de la dépression de 8,4 % chez eux.
Le rapport des 1 000 premiers jours publié en 2020 estime que seules 40 à 50 % des dépressions périnatales sont diagnostiquées, malgré les contacts réguliers des femmes avec des professionnels de santé (médecin généraliste, gynécologue-obstétricien, pédiatre, sage-femme, puéricultrice, kinésithérapeute…). Les dépressions anténatales ne présentent pas de caractéristiques sémiologiques spécifiques, mais se manifestent de manière insidieuse, centrées sur des inquiétudes liées à la grossesse et à l'accouchement, associées à une mauvaise estime de soi et à une vision pessimiste de l'avenir.
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Dépistage et Entretien Prénatal Précoce (EPP)
En France, l'enquête ELFE a révélé que seulement 27,4 % des patientes ayant des difficultés psychologiques pendant la grossesse ont consulté un professionnel de santé pour ce motif. L'entretien prénatal précoce (EPP), mis en place en 2007 et rendu obligatoire en mai 2020, vise à repérer précocement les problématiques médico-psycho-sociales et à permettre aux couples d'exprimer leurs attentes, leurs besoins et leurs craintes concernant la grossesse et l'arrivée de l'enfant. Cependant, en 2021, seules 36,5 % des femmes déclaraient en avoir bénéficié.
Entretien Postnatal Précoce (EPNP)
Depuis le 1er juillet 2022, une étape obligatoire a été ajoutée au parcours de soins des femmes en post-partum : l'entretien postnatal précoce (EPNP), visant à améliorer le dépistage des troubles psychiques.
Prise en Charge Pluridisciplinaire
Les différents risques abordés lors de ces entretiens étant intimement liés, une prise en charge pluridisciplinaire et un décloisonnement des pratiques professionnelles sont essentiels. Cela permet de proposer aux patientes un accompagnement coordonné et adapté à leurs besoins. Le médecin généraliste, en tant que coordinateur de soins, doit veiller à la bonne information de chaque acteur et à la synchronisation du suivi.
Troubles Spécifiques de la Grossesse
La grossesse est une période de vulnérabilité psychiatrique élevée, avec une prévalence des troubles psychiatriques variant de 15 à 29 %. Seules 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles. Les bouleversements somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux nécessitent une adaptation constante. Le processus psychoaffectif qui mène à l'état d'être mère, appelé "maternalité", est favorisé par la "transparence psychique", qui permet à la mère d'être à l'écoute de sa propre histoire infantile. Des conflits anciens peuvent ainsi émerger et être réaménagés.
Manifestations Psychiques Normales
Le vécu de l'état de grossesse est souvent marqué par un sentiment de plénitude et de toute-puissance. Progressivement, des représentations de l'enfant à venir se construisent. Ces manifestations psychiques, parfois intriquées avec des manifestations somatiques, sont nécessaires à l'adaptation de la future mère à sa nouvelle fonction.
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Nausées et Vomissements Gravidiques
Au cours du premier trimestre, 50 % des femmes présentent des nausées et des vomissements, principalement liés à des facteurs hormonaux. Le lien de causalité entre une pathologie psychiatrique et les vomissements gravidiques n'est pas formellement démontré.
Craintes et Anxiétés
Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse, les changements corporels, une malformation fœtale, l'accouchement ou l'aptitude à s'occuper de l'enfant. La transparence psychique peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et de symptômes de stress post-traumatique.
Dépression Anténatale
La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes et est le plus souvent d'intensité légère ou moyenne. Elle peut être à l'origine d'une dépression post-natale.
Troubles Psychotiques Chroniques
La survenue d'une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte, tant somatique que psychique. Ces grossesses sont à risque en raison d'une observance parfois faible des suivis nécessaires, de la prise (ou de l'arrêt imprévu) de médicaments antipsychotiques, de l'existence d'addictions multiples et de conditions de vie précaires.
Déni de Grossesse
Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000. Il se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse, pouvant être partiel (à partir de 22 SA) ou total (jusqu'à l'accouchement).
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Grossesse et Addictions
La survenue d'une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l'usage de l'alcool ou de substances est à haut risque. Tous les types de produits utilisés franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l'embryon puis le fœtus. La consommation est souvent difficile à évaluer car fréquemment minorée par les personnes.
Troubles du Post-Partum
L'accouchement est un événement fondateur dans la vie d'un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception de complications obstétricales peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique.
Préoccupation Maternelle Primaire
Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire, qui oriente son attention vers le nouveau-né, facilitant les soins tant physiques qu'affectifs.
Interactions Précoces
La première rencontre avec le nouveau-né confronte l'enfant imaginaire avec l'enfant réel. Les interactions témoignent d'échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents, à la fois comportementales, affectives, imaginaires et fantasmatiques.
Blues du Post-Partum (Baby Blues)
Jusqu'à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum, qui apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d'hyperesthésie affective et de pleurs. Il s'agit d'un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d'acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l'égard du nouveau-né. Il est utile à l'établissement du lien mère-enfant. Il est important de repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique.
Troubles Anxieux
Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d'autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l'expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d'impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l'acte à l'égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu'à la phobie d'infanticide.
État de Stress Post-Traumatique
L'état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d'humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d'estime de soi).
Troubles de l'Humeur (Dépression du Post-Partum)
Les troubles de l'humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s'agit du premier épisode dépressif. Ce sont en majorité des dépressions d'intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l'année suivant l'accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d'un an.
La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s'exprimant parfois sous la forme de phobies d'impulsion. Le sentiment d'incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l'enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l'entourage par la femme par crainte d'être jugée.
Impact sur la Relation Mère-Enfant
La dépression du post-partum retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif. Un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l'enfant à se montrer moins réactives, moins "répondantes", moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l'égard de l'enfant, voire une intolérance aux pleurs.
Psychose Puerpérale
La psychose puerpérale, qui touche 1 ou 2 parturientes sur 1 000, est une urgence psychiatrique. Le tableau clinique associe des éléments thymiques, confusionnels et délirants (hallucinations, étrangeté, désorganisation). Elle débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l'accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d'étrangeté, doutes sur la naissance et l'intégrité corporelle, désintérêt progressif à l'égard de l'enfant.
Autres Troubles
Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d'un trouble schizophrénique déjà connu ou d'un trouble de l'humeur. Les interruptions volontaires ou médicales de grossesse, une mort fœtale in utero au cours de la grossesse sont des événements qui peuvent prendre un caractère traumatique.
Facteurs de Risque et Vulnérabilité
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s'agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux.
Prise en Charge Thérapeutique
Pendant les périodes de grossesse et de post-partum, en raison de l'état de "perméabilité psychique", l'abord psychothérapeutique, tant préventif que curatif, est particulièrement efficace. Les soins concernent d'une part la mère, d'autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L'abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales.
Abord Psychothérapeutique et Chimiothérapeutique
Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires et se font selon deux axes : psychothérapeutique et chimiothérapeutique.
Prescription de Psychotropes
Toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l'exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l'abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d'arrêter, tout traitement juste avant l'accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l'arrêt brutal d'un traitement lors de la découverte d'une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Au cours de l'allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu'une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l'exposition de l'enfant au médicament.
Soins Irrespectueux et Dépression Post-Partum
Une étude récente a mis en évidence un lien entre les soins irrespectueux en maternité et la dépression post-partum. Les résultats montrent qu'un quart des nouvelles mères ont vécu des paroles, des gestes ou des comportements de soignants qui les ont blessées, choquées ou mises mal à l'aise. Parmi ces femmes, la prévalence des symptômes de dépression post-partum était plus importante. Cette étude souligne l'importance d'humaniser les soins et de mieux prendre en considération les besoins des femmes enceintes et des jeunes mères.
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