L'hydramnios, ou polyhydramnios, se définit par une quantité excessive de liquide amniotique pendant la grossesse. Bien que relativement rare, affectant entre 0,4 et 1,2 % des grossesses, l'hydramnios peut entraîner des complications, en particulier dans le contexte d'une grossesse gémellaire. Cet article se penche sur les causes, le diagnostic, les risques et la prise en charge de l'hydramnios, en mettant l'accent sur le syndrome transfuseur-transfusé (STT), une complication spécifique aux grossesses gémellaires monochoriales.
Qu'est-ce que l'Hydramnios ?
Le liquide amniotique est le fluide dans lequel le fœtus évolue pendant la grossesse. Initialement produit par l'embryon, il est ensuite principalement sécrété par les reins du bébé sous forme d'urine. Le fœtus dégluti et urine ce liquide, qui est ainsi filtré et renouvelé par son système urinaire. Le liquide amniotique est essentiel au bon développement du fœtus et reflète les échanges in utero.
On parle d'hydramnios lorsque la quantité de liquide amniotique est excessive par rapport au terme de la grossesse. Cette condition peut apparaître dès le deuxième trimestre et peut survenir progressivement ou subitement. La quantité de liquide peut également fluctuer au fil des jours.
Diagnostic de l'Hydramnios
L'hydramnios peut être difficile à détecter cliniquement. Cependant, certains signes peuvent alerter, tels qu'une hauteur utérine plus importante que la normale, une prise de poids brusque, des œdèmes ou un essoufflement. La palpation peut révéler le "signe du flot".
L'échographie de grossesse est l'examen clé pour confirmer le diagnostic d'hydramnios. Le médecin mesure les "citernes", les zones noires autour du bébé correspondant au liquide amniotique, et établit l'indice amniotique (IA). Un IA supérieur à 24 cm est généralement considéré comme un hydramnios. La mesure de la plus grande citerne (GC), la plus grande zone noire autour du bébé, est également utilisée. Un indice amniotique normal est compris entre 5 et 24 cm.
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Causes de l'Hydramnios
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à l'hydramnios :
- Diabète gestationnel : C'est la cause la plus fréquente. Un déséquilibre glycémique chez la mère peut entraîner un fœtus macrosome (plus gros que la normale), avec une production accrue de liquide amniotique.
- Anomalies fœtales : Des problèmes de déglutition ou des anomalies du système digestif du fœtus peuvent empêcher l'élimination normale du liquide amniotique.
- Grossesse gémellaire, en particulier monochoriale : Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication spécifique des grossesses gémellaires monochoriales qui peut entraîner un hydramnios chez le jumeau receveur.
- Infections : Certaines infections maternelles peuvent être associées à un hydramnios.
- Idiopathique : Dans de nombreux cas, la cause de l'hydramnios reste inconnue.
Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT) dans les Grossesses Gémellaires Monochoriales
Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication grave qui survient dans 5 à 15 % des grossesses gémellaires monochoriales, où les jumeaux partagent un même placenta. Dans ces grossesses, des connexions vasculaires (anastomoses) se forment au sein du placenta, permettant des échanges sanguins entre les fœtus. Un déséquilibre dans ces échanges conduit au STT.
Dans le STT, un jumeau devient le "donneur" et l'autre le "receveur". Le jumeau donneur transfuse son sang vers le jumeau receveur.
Jumeau donneur : Il subit une diminution de sa pression sanguine, une anémie potentielle et une réduction du volume de liquide amniotique qui l'entoure (oligoamnios). Il produit moins d'urine, et sa vessie peut être petite ou absente. Dans les cas extrêmes, le jumeau donneur peut se retrouver plaqué contre la paroi utérine, évoluant dans un liquide amniotique particulièrement faible.
Jumeau receveur : Il reçoit un excès de sang, ce qui entraîne une surcharge de volume sanguin. Pour compenser, il augmente sa production d'urine, ce qui conduit à un excès de liquide amniotique (hydramnios).
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Le STT peut avoir des conséquences graves pour les deux fœtus. Le jumeau donneur peut souffrir d'un manque d'oxygène, entraînant une mort fœtale ou des problèmes de développement de ses organes. Le jumeau receveur peut développer une insuffisance cardiaque en raison de la surcharge de volume. Le STT augmente également le risque de fausse couche et d'accouchement prématuré.
Diagnostic du STT
Le diagnostic du STT repose sur l'échographie, généralement effectuée lors de la surveillance échographique bimensuelle recommandée dans les grossesses monochoriales. Les critères diagnostiques comprennent :
- Une différence significative de liquide amniotique entre les deux fœtus, avec un hydramnios (excès de liquide) autour du receveur et un oligoamnios (manque de liquide) autour du donneur.
- Une vessie importante chez le jumeau receveur et une vessie quasi inexistante chez le jumeau donneur.
- Une différence de poids entre les jumeaux peut renforcer le diagnostic, mais n'est pas toujours présente.
Prise en Charge et Traitement du STT
Le seul traitement curatif du STT est chirurgical. L'intervention de référence est la chirurgie fœtoscopique au laser.
Chirurgie fœtoscopique au laser : Cette procédure consiste à introduire un instrument fin appelé fœtoscope, muni d'une caméra, dans la cavité amniotique du jumeau receveur à travers une petite incision sur le ventre de la mère. Le chirurgien repère les anastomoses placentaires (les vaisseaux sanguins connectant les deux fœtus) et les coagule à l'aide d'une fibre laser. L'objectif est d'interrompre les échanges déséquilibrés entre les fœtus. La chirurgie est généralement réalisée sous anesthésie locale ou locorégionale et dure entre 30 et 45 minutes.
Amniodrainage : Cette procédure consiste à drainer l'excès de liquide amniotique du côté du fœtus receveur. Elle est souvent pratiquée lorsque la chirurgie fœtoscopique au laser n'est pas réalisable ou que le terme de la grossesse est avancé (au-delà de 26 semaines d'aménorrhée). Il est important de comprendre que cette procédure ne guérit pas le STT, mais elle peut améliorer les conditions pour les fœtus.
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Pronostic et Complications du STT
Le pronostic du STT dépend de la sévérité de la condition au moment du diagnostic et de la réussite du traitement. Le taux de survie globale après traitement (chirurgie au laser) est d'environ 70 % pour les deux fœtus, et au moins un survivant est observé dans 85 % des cas.
Les complications potentielles du traitement comprennent :
- Rupture prématurée des membranes : C'est la complication la plus fréquente, survenant dans 15 à 20 % des cas.
- Transfert aigu de sang fœto-fœtal (TAPS) : Une complication rare mais grave qui peut survenir lorsqu'une petite connexion vasculaire placentaire persiste après la chirurgie au laser. Le TAPS correspond à un transfert sanguin direct d'un fœtus vers l'autre.
- Récidive du STT : Rarement, dans environ 5 % des cas, une récidive du STT peut survenir.
Autres Risques et Complications Liés à l'Hydramnios
Outre le STT dans les grossesses gémellaires, l'hydramnios, quelle que soit sa cause, peut entraîner d'autres complications :
- Accouchement prématuré : L'excès de liquide amniotique peut entraîner une rupture prématurée des membranes et des contractions, conduisant à un accouchement prématuré. Les femmes enceintes de jumeaux accouchent en moyenne un mois plus tôt. On considère qu'un accouchement a lieu "avant terme" s'il se produit avant 35 semaines d'aménorrhée, contre 37 pour un enfant unique.
- Difficultés respiratoires : En cas d'hydramnios sévère, la femme enceinte peut ressentir des difficultés à respirer en raison de la pression exercée sur le diaphragme.
- Tensions abdominales et contractions douloureuses : L'excès de liquide peut provoquer des tensions dans le ventre et des contractions douloureuses.
- Présentation anormale du fœtus : L'hydramnios peut favoriser une présentation non optimale du fœtus (siège ou transverse) en raison de l'espace supplémentaire disponible.
- Prolapsus du cordon ombilical : Après la rupture des membranes, le cordon ombilical peut descendre avant le bébé, ce qui peut compromettre l'apport d'oxygène au fœtus.
- Hémorragie post-partum : Après l'accouchement, l'utérus peut avoir du mal à se contracter correctement, ce qui peut entraîner une hémorragie.
Prise en Charge Générale de l'Hydramnios (Hors STT)
La prise en charge de l'hydramnios dépend de sa cause et de sa sévérité.
- Recherche de la cause : Il est essentiel de déterminer la cause de l'hydramnios. Cela peut impliquer des tests pour dépister un diabète gestationnel, des infections ou des anomalies fœtales.
- Surveillance étroite : Une surveillance étroite de la grossesse est nécessaire, avec des échographies régulières pour surveiller la quantité de liquide amniotique et la croissance du fœtus.
- Traitement de la cause : Si une cause est identifiée (par exemple, un diabète gestationnel), un traitement approprié est mis en place.
- Amniocentèse évacuatrice : Dans les cas sévères, avec des symptômes importants ou un risque d'accouchement prématuré, une amniocentèse évacuatrice peut être réalisée pour réduire le volume de liquide amniotique. Cette procédure consiste à prélever une partie du liquide amniotique à l'aide d'une aiguille insérée dans l'utérus.
- Repos et surveillance : Si la mère et le bébé supportent bien l'hydramnios, du repos et une surveillance étroite peuvent suffire.
Grossesses à Risque et Facteurs Associés
En général, les grossesses à risque sont celles pour lesquelles l'analyse du passé médical, des grossesses antérieures ou l'apparition de certains signes d'alerte pendant la grossesse font craindre des complications. Outre l'hydramnios et le STT, d'autres facteurs peuvent augmenter le risque de complications pendant la grossesse :
- Placenta prævia : Lorsque le placenta est inséré anormalement bas, près du col de l'utérus, on parle de placenta prævia. Cela peut provoquer des saignements pendant la grossesse et nécessiter une césarienne.
- Rupture prématurée des membranes : La rupture de la poche des eaux avant le début du travail augmente le risque d'infection pour le fœtus.
- Hypertension artérielle maternelle : L'hypertension artérielle peut réduire l'apport de nutriments et d'oxygène au fœtus.
- Épilepsie maternelle : Les femmes souffrant d'épilepsie doivent adapter leur traitement avec leur neurologue et leur obstétricien avant et pendant la grossesse. La prise de vitamine B9 (acide folique) est recommandée avant la conception et pendant le premier trimestre pour réduire le risque d'anomalies congénitales.
- Fibromes utérins : Les fibromes sont des tumeurs bénignes de l'utérus qui peuvent, dans certains cas, avoir un impact sur la grossesse.
- Exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES) : Les femmes exposées au DES pendant leur vie in utero présentent un risque accru d'anomalies utérines et de complications pendant la grossesse.
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