Introduction
Le sperme, liquide opaque et blanchâtre émis lors de l'éjaculation, est constitué de spermatozoïdes en suspension dans le liquide séminal. Ce dernier est un mélange complexe de sécrétions provenant des différentes glandes génitales mâles, notamment la prostate et les vésicules séminales. L'analyse de la composition du sperme, appelée spermocytogramme, est un examen clé dans l'exploration de la fertilité masculine.
Dans certains cas, les spermatozoïdes ne parviennent pas à être éjaculés normalement, soit en raison d'une obstruction des voies excrétrices, soit à cause d'une anomalie de l'éjaculation. Dans ces situations, des techniques de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes peuvent être envisagées. Parmi ces techniques, l'aspiration percutanée de spermatozoïdes épididymaires (PESA) occupe une place importante.
Les Méthodes de Recueil de Sperme
Le recueil de sperme peut se faire de différentes manières :
Sperme éjaculé : Il s'agit du sperme obtenu par éjaculation, recueilli par le patient lui-même.
Sperme récupéré par prélèvement nécessitant l'intervention du médecin : Ce type de prélèvement est utilisé chez les patients atteints d'azoospermie obstructive ou sécrétoire. Différentes options existent :
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Au niveau des canaux déférents : Les spermatozoïdes prélevés dans ces canaux sont souvent de qualité médiocre.
Au niveau de l'épididyme : Pour récupérer des spermatozoïdes épididymaires, deux techniques principales sont utilisées :
- Ponction transcutanée ou PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration) : Il s'agit d'une technique percutanée, c'est-à-dire réalisée à travers la peau, pour aspirer les spermatozoïdes directement de l'épididyme.
- Micro-chirurgie ou MESA (Microchirurgical Epididymal Sperm Aspiration) : Cette technique consiste à réaliser une ou plusieurs micro-incisions épididymaires pour aspirer les spermatozoïdes.
Au niveau du testicule : Pour récupérer des spermatozoïdes testiculaires, les options sont les suivantes :
- Ponction transcutanée du testicule ou TESA (Testicular Sperm Aspiration)
- Prélèvement chirurgical avec micro-incisions testiculaires
Dans les urines : Dans certains cas d'éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie), on peut retrouver des spermatozoïdes dans le premier jet d'urine. Il arrive parfois qu'au lieu d'aller vers la sortie, les spermatozoïdes aillent dans la vessie. Dans ce cas, il est possible d'analyser le contenu de la vessie en plus du spermogramme.
La Technique PESA : Aspiration Percutanée de Spermatozoïdes Épididymaires
La PESA est une technique simple et peu invasive qui consiste à ponctionner l'épididyme à travers la peau pour aspirer les spermatozoïdes. Elle est généralement réalisée sous anesthésie locale.
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Indications de la PESA
La PESA est particulièrement indiquée dans les cas d'azoospermie obstructive, où la production de spermatozoïdes est normale, mais leur transport est bloqué. Les causes d'obstruction peuvent être congénitales (absence des canaux déférents) ou acquises (infection, vasectomie). La PESA peut également être utilisée en cas d'échec de la vasovasostomie (chirurgie de reconstruction des canaux déférents après une vasectomie).
Déroulement de la PESA
La PESA est généralement réalisée en ambulatoire. Après désinfection de la peau, une fine aiguille est insérée à travers la peau dans l'épididyme. L'aspiration est réalisée sous contrôle échographique pour visualiser l'épididyme et éviter de léser les structures adjacentes. Le liquide aspiré est ensuite examiné au microscope pour vérifier la présence de spermatozoïdes.
Avantages et Inconvénients de la PESA
Avantages :
- Technique peu invasive
- Réalisable sous anesthésie locale
- Coût relativement faible
Inconvénients :
- Moins efficace que la MESA pour obtenir un grand nombre de spermatozoïdes
- Risque de lésion de l'épididyme
- Possibilité de ponctionner des spermatozoïdes immatures
Le Spermocytogramme : Analyse de la Composition du Sperme
Le spermocytogramme est un examen essentiel pour évaluer la fertilité masculine. Il comprend l'analyse de plusieurs paramètres :
- Volume de l'éjaculât : Normalement entre 2 et 6 ml. Il reflète les capacités sécrétoires des glandes annexes (vésicules séminales, prostate…).
- Viscosité du sperme
- pH : Normalement entre 7,2 et 8. Il témoigne indirectement des sécrétions des glandes annexes. Un pH acide inférieur à 6,5 témoigne d'un défaut du fonctionnement des vésicules séminales. Un pH > 8 évoque une insuffisance prostatique ou une infection.
- Numération des spermatozoïdes : Normalement entre 20 millions et 250 millions par ml ou un taux égal ou supérieur à 40 millions par éjaculât. Une numération inférieure à ces valeurs est appelée oligospermie.
- Mobilité des spermatozoïdes : Une heure après l'éjaculation, 50 % ou plus des spermatozoïdes doivent avoir une mobilité normale, c'est-à-dire en déplacement progressif, dont 25 % progressifs rapides. 30 % ou plus des spermatozoïdes doivent avoir une mobilité normale progressive trois heures après l'éjaculation. Une mobilité inférieure à ces valeurs est appelée asthénozoospermie.
- Vitalité : Le pourcentage de spermatozoïdes vivants à l'éjaculation doit être égal ou supérieur à 75 %.
- Morphologie : Le pourcentage de formes anormales des spermatozoïdes doit être inférieur à 50 % (pour certains auteurs, plus de 30 % des spermatozoïdes doivent avoir une morphologie normale). Une proportion élevée de spermatozoïdes anormaux est appelée tératozoospermie.
- Présence ou non d'agglutinats : Les agglutinats correspondent à un rassemblement (accolement) de plusieurs spermatozoïdes vivants ensemble.
- Numération des globules blancs : Normalement, la numération des leucocytes est inférieure à 1 million/ml. Une numération élevée de globules blancs (leucospermie) évoque une infection.
Examens Complémentaires
Dans certains cas, le spermocytogramme peut être complété par d'autres examens :
- Spermoculture : Mise en culture du sperme à la recherche d'agents infectieux. Elle est demandée en cas d'anomalies du spermogramme, d'anomalies des dosages biochimiques du sperme et d'antécédents infectieux de l'appareil urinaire et génital. La spermoculture est positive lorsque l'on met en évidence une bactérie pathogène avec un nombre de colonies égale ou supérieure à 10 puissance 3. Une recherche de mycoplasme et de chlamydia trachomatis est effectuée systématiquement par des cultures spécifiques et par PCR pour les chlamydia.
- Dosages biochimiques : Dosage de certaines substances chimiques présentes dans le sperme et sécrétées par les différents organes internes de l'appareil génital mâle (zinc, citrate, phosphatases acides, fructose, L-carnitine).
- Recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes : Ces anticorps peuvent altérer la mobilité des spermatozoïdes et entraîner la stérilité. Différents tests existent pour les détecter (Mar test, test aux immuno-billes, dosage des anticorps dans le plasma séminal et la circulation sanguine).
- Recherche de spermatozoïdes dans les urines : Le but de l'examen est la recherche d'une éjaculation rétrograde, suspectée devant une aspermie ou une hypospermie.
- Études des spermatozoïdes sous microscope électronique : Ces études sont nécessaires dans certains cas de stérilité inexpliquée et dans certaines anomalies de la mobilité ou de la forme des spermatozoïdes.
- Dosages hormonaux : Peuvent être demandés en cas d'oligospermie sévère et d'azoospermie (FSH, testostérone). Ils sont nécessaires pour déterminer l'origine d'une oligozoospermie et d'une azoospermie.
- Étude du caryotype : Doit être réalisée devant une azoospermie sécrétoire et une oligospermie sécrétoire sévère (< 5 millions spermatozoïdes/ml). En dehors de l'étude classique du caryotype, il est possible de rechercher des microdélétions dans les zones (AZFa, AZFb et AZFc) du bras long du chromosome Y.
- Étude chromosomique des spermatozoïdes : Il existe actuellement des nouvelles techniques qui permettent de réaliser des études du nombre et de la morphologie des chromosomes contenus dans les spermatozoïdes. Cette étude est indiquée dans certaines oligozoospermies sévères et cryptozoospermies.
Utilisation des Spermatozoïdes Prélevés par PESA
Les spermatozoïdes prélevés par PESA ne sont généralement pas utilisés pour une insémination artificielle. Ils sont plutôt destinés à une fécondation in vitro (FIV) avec micro-injection intracytoplasmique (ICSI). L'ICSI consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte, ce qui permet de contourner les problèmes de mobilité ou de morphologie des spermatozoïdes. La cryptozoospermie est une entité nouvelle qui n'a pris de l'intérêt que depuis l'apparition de la technique de l'ICSI car avec cette technique, il suffit de quelques spermatozoïdes éjaculés ou prélevés dans l'épididyme ou du testicule, et indépendamment de la concentration et de la mobilité spermatique, pour obtenir une fécondation et une grossesse.
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Définitions Utiles
- Aspermie : Absence d'éjaculât (ou, dans certaines références : volume de sperme < 0,5 ml).
- Hypospermie : Volume total de l'éjaculât inférieur à 2 ml (ou dans certains références : volume du sperme entre 0,5 et 2 ml).
- Hyperspermie : Volume total de l'éjaculât supérieur à 6 ml.
- Azoospermie : Absence de spermatozoïdes à l'éjaculât. On parle d'azoospermie sécrétoire si l'anomalie est une absence totale de la spermatogenèse. L'azoospermie est excrétoire si la spermatogenèse est conservée mais les spermatozoïdes ne sont pas excrétés dans le sperme en raison de la présence d'un obstacle au niveau des voies excrétoires.
- Oligospermie (oligozoospermie) : Numération de spermatozoïdes inférieure à 20 millions par ml ou inférieure à 40 millions par éjaculât.
- Oligospermie sévère : Numération de spermatozoïdes inférieure à 5 millions par ml.
- Cryptozoospermie : Absence de spermatozoïdes observé à l'examen microscopique direct d'une goutte de sperme, mais une recherche approfondie permet d'en retrouver quelques uns (moins de 100 000 spermatozoïdes dans la totalité de l'éjaculat).
- Polyspermie ou polyzoospermie : Numération de spermatozoïdes supérieure à 250 millions par ml (ou 200 millions par ml pour certains auteurs).
- Asthénozoospermie : Moins de 50 % de spermatozoïdes mobiles une heure après l'éjaculation ou mobilité de spermatozoïdes fléchants inférieure à 25 % ; et moins de 30 % de spermatozoïdes mobiles 3 heures après l'éjaculation.
- Tératozoospermie : Moins de 50 % (ou moins de 30 % pour certains auteurs et l' O.M.S.) des spermatozoïdes sont normaux.
- Nécrozoospermie : Pas de spermatozoïdes vivants à l'éjaculation.
- Leucospermie : Numération des leucocytes > 1 million/ml.
Facteurs Affectant la Fertilité Masculine
De nombreux facteurs peuvent affecter la qualité du sperme et la fertilité masculine :
- Troubles de la spermatogenèse : Anomalies de la production de spermatozoïdes affectant la qualité et la quantité de spermatozoïdes produits.
- Infections et inflammations
- Anticorps anti-spermatozoïdes
- Facteurs environnementaux et mode de vie : Fièvre, exposition aux températures élevées, consommation d'alcool, tabac, antécédents médicaux, traitements anticancéreux.
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