La thyroïdite post-partum est une affection fréquente qui touche environ une femme sur vingt dans les six mois suivant l'accouchement. Il s'agit d'une inflammation de la glande thyroïde qui peut entraîner des déséquilibres hormonaux et divers symptômes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la thyroïdite post-partum, en abordant ses aspects cliniques, son diagnostic et ses options de traitement.
Aspects Cliniques de la Thyroïdite Post-partum
La thyroïdite post-partum se caractérise par une inflammation de la thyroïde qui survient après l'accouchement. Elle est souvent de nature auto-immune, où le système immunitaire attaque par erreur la glande thyroïde.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à un risque accru de développer une thyroïdite post-partum :
- Antécédents personnels ou familiaux de pathologies auto-immunes (diabète de type 1, dysthyroïdie auto-immune, etc.)
- Goitre préexistant
Présentation Clinique
Dans sa forme classique, la thyroïdite post-partum peut se manifester par deux phases distinctes : une phase d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie.
Phase d'Hyperthyroïdie
La phase d'hyperthyroïdie survient généralement dans les deux mois suivant l'accouchement et est souvent transitoire. Les symptômes peuvent être légers et peuvent facilement être attribués à d'autres facteurs liés à la période post-partum :
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- Amaigrissement (volontiers recherché à cette période)
- Asthénie (mise sur le compte de la grossesse)
- Insomnie (secondaire aux réveils nocturnes du bébé)
- Dystonie neurovégétative, palpitations (rapportées au surmenage)
Il est important de noter qu'il n'y a ni symptôme douloureux cervical ni contexte infectieux. Cette phase d'hyperthyroïdie rétrocède en principe sur un à deux mois.
Phase d'Hypothyroïdie
La phase d'hypothyroïdie débute plus tardivement, généralement vers le 3e ou le 4e mois après l'accouchement. Elle peut parfois être la première manifestation de la maladie. La symptomatologie est classique d'une hypothyroïdie :
- Asthénie
- Constipation
- Frilosité
- Prise de poids
- Troubles des règles
- Perte d'intérêt pour les faits de la vie quotidienne
Dans la plupart des cas, l'hypothyroïdie guérit spontanément, mais elle peut persister de manière définitive dans environ 20 % des cas.
Symptomatologie Atypique
Dans certains cas, la symptomatologie peut être plus atypique :
- Hypothyroïdie pauci symptomatique : difficulté à perdre du poids
- Syndrome dépressif isolé : tristesse, apathie, troubles du sommeil, perte d'appétit, sentiment d'échec, troubles de la mémoire, de la concentration
- Retard de retour de couches secondaire aux troubles de l'ovulation induits par l'hypothyroïdie
Dans tous les cas, à l'examen, le goitre est modéré et indolore.
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Diagnostic
Le diagnostic de la thyroïdite post-partum repose sur l'évaluation clinique et les analyses de laboratoire.
Dosage des Hormones Thyroïdiennes
Le dosage des hormones thyroïdiennes doit être systématique au moindre doute. Dans l'hyperthyroïdie, la TSH est effondrée, la T4 libre augmentée, souvent modérément. Dans l'hypothyroïdie, la TSH est augmentée de façon très variable, la T4 est inconstamment abaissée. Les anti-TPO sont d'autant plus fréquemment positifs que l'hypothyroïdie sera définitive. Il n'y a ni syndrome inflammatoire ni syndrome infectieux.
Scintigraphie Thyroïdienne
La scintigraphie thyroïdienne n'est pas indispensable en dehors d'une hyperthyroïdie. Elle impose alors l'arrêt de l'allaitement maternel. La fixation est nulle ou basse (cartographie blanche). La scintigraphie permet de faire le diagnostic différentiel avec une maladie de Basedow que l'on peut rencontrer dans les mêmes circonstances, mais les signes cliniques sont plus marqués avec des signes centraux (exophtalmie, goitre vasculaire). La scintigraphie est hyperfixante et les anticorps antirécepteurs de la TSH sont élevés.
Étiologie
L'étiologie auto-immune est la plus fréquente, mais la maladie survient volontiers sur un terrain auto-immun méconnu. De 6 à 20 % des femmes enceintes, 30 % des femmes diabétiques de type 1 ont des anti-TPO positifs. Les manifestations immunitaires biologiques diminuent au cours de la grossesse pour présenter un rebond dans le post-partum. L'absence d'anticorps n'élimine pas le diagnostic et laisse présager d'une évolution régressive.
Impact de la Thyroïde sur la Grossesse et le Développement Fœtal
La thyroïde, une petite glande située à la base du cou, joue un rôle crucial dans la régulation du métabolisme, agissant sur l'utilisation d'énergie par l'organisme. Elle influence la température corporelle, le rythme cardiaque, ainsi que les systèmes digestif et nerveux. De plus, elle intervient sur la qualité de la peau et des cheveux. Les hormones thyroïdiennes, T3 et T4, sont fabriquées grâce à l'iode provenant de l'alimentation, leur sécrétion étant régulée par la TSH, une hormone de l'hypophyse.
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Pendant la grossesse, la thyroïde subit des modifications importantes pour soutenir le développement fœtal. La stimulation de la thyroïde est exacerbée dès les premières semaines, augmentant son activité d'environ 50 % pour compenser les besoins accrus et maintenir l'euthyroïdie. En cas de pathologie thyroïdienne sous-jacente, cette compensation peut être insuffisante, nécessitant un ajustement du traitement substitutif.
Il est crucial de noter que le fœtus est totalement dépendant des hormones thyroïdiennes maternelles pendant le premier trimestre de la grossesse. Par conséquent, une hypothyroïdie maternelle non traitée peut avoir des conséquences fœtales néfastes, telles que la prématurité, un petit poids de naissance et des troubles du développement intellectuel. Bien que l'impact de l'hypothyroïdie fruste sur la fertilité et le déroulement de la grossesse ne soit pas formellement démontré, l'auto-immunité thyroïdienne, présente chez jusqu'à 20 % des femmes en âge de procréer, est associée à un risque accru de fausse couche précoce et de naissance prématurée, même en cas d'euthyroïdie.
Dépistage et Prise en Charge Pendant la Grossesse
En cas de grossesse ou de désir de grossesse, le dépistage de l'hypothyroïdie doit être ciblé, en particulier en présence d'antécédents familiaux de dysthyroïdie (1er degré). En l'absence d'anomalie de la TSH, les dosages de T4L et T3L sont inutiles car leurs résultats n'impactent pas la décision thérapeutique. Le dosage des anticorps (Ac) anti-TPO est recommandé en cas de TSH > 2,5 mUI/L.
Il est important d'informer la patiente qu'il faudra augmenter les doses de LT4 de 20 à 30 % dès la connaissance d'une grossesse, ce qui correspond à la prise de 2 doses quotidiennes supplémentaires par semaine, en attendant d'avoir une nouvelle ordonnance adaptée. L'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L. La liothyronine (LT3) est contre-indiquée chez la femme enceinte (risque d'altération du développement cérébral du fœtus) et l'association LT3-lévothyroxine est déconseillée. En cas de traitement préalable par LT3, il faudra donc la remplacer par la lévothyroxine (LT4), idéalement en pré-conceptionnel, sinon dès le début de la grossesse.
Les recommandations de traitement sont les suivantes :
- TSH > 4 mUI/L (confirmée par un 2e prélèvement rapide) : traitement substitutif par LT4 recommandé.
- TSH comprise entre 2,5 et 4 mUI/L et Ac anti-TPO positifs : discuter un traitement par LT4 (non systématique, à envisager selon le terrain en consultation spécialisée).
- TSH comprise entre 2,5 et 4 mUI/L et Ac anti-TPO négatifs : pas d'indication à un traitement substitutif.
- 75 à 100 µg/jour si la TSH est > 20 mUI/L.
En cas de traitement, l'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L. La surveillance de la TSH est recommandée toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à 22 SA, une fois entre 30 et 34 SA, puis en post-partum. Dans le cas où les anticorps anti-TPO sont positifs et où un traitement n'a pas été introduit, la même surveillance s'impose, quelle que soit la valeur initiale de TSH.
Le dépistage d'une hypothyroïdie est toujours recommandé en cas de troubles de la fertilité, d'antécédents de fausse couche et de recours à l'AMP. En cas de TSH comprise entre 4 et 10 mUI/L, renouveler le dosage à 4 semaines d'intervalle. Si elle reste élevée, doser la T4L (en cascade sur le prélèvement initial). En cas de TSH > 10 mUI/L, doser la T4L d'emblée (en cascade sur le prélèvement initial). En cas de TSH > 2,5 mUI/L confirmée par un 2e prélèvement, le dosage des Ac anti-TPO est recommandé. Chez les femmes prises en charge en AMP, le dosage de la TSH doit être réalisé en amont de toute procédure, l'hyperstimulation ovarienne pouvant augmenter transitoirement la concentration de TSH et rendre son interprétation difficile.
Les recommandations de traitement pour les femmes prises en charge en AMP sont les suivantes :
- En cas de TSH > 4 mUI/L confirmée : débuter rapidement la substitution.
- En cas de TSH comprise entre 2,5 mUI/L et 4 mUI/L : le traitement substitutif peut être envisagé en cas de parcours d'AMP, ou en cas de positivité des Ac anti-TPO associée à des antécédents de fausse couche. Il n'est pas indiqué dans les autres situations.
En cas de traitement, l'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L. Chez les femmes non traitées ayant une TSH > 2,5 mUI/L avec Ac anti-TPO positifs, la TSH doit être surveillée tous les 3 à 6 mois.
En cas d'hypothyroïdie antérieure à la grossesse connue et traitée : diminuer la dose de lévothyroxine à la dose pré-conceptionnelle et doser la TSH 6 semaines après. En cas de traitement introduit pendant la grossesse : discuter l'arrêt du traitement par LT4 après avis spécialisé. Un contrôle de la fonction thyroïdienne du nouveau-né pourra être réalisé (risque mineur d'hyperthyroïdie néonatale).
Traitement de la Thyroïdite Post-partum
Le traitement de la thyroïdite post-partum dépend de la phase de la maladie et de la sévérité des symptômes.
Traitement de l'Hyperthyroïdie
L'hyperthyroïdie est transitoire, le seul traitement utile et de courte durée comprend, en l'absence de contre-indication, bêtabloquants (propranolol) et/ou sédatifs.
Traitement de l'Hypothyroïdie
Dans l'hypothyroïdie, le traitement est nécessaire dans un tiers des cas sous forme de traitement substitutif par L-thyroxine (de 50 à 100 microg/j). Quatre à six mois de traitement suffisent le plus souvent, mais un traitement au long cours peut être nécessaire dans les formes définitives (25 % des cas). L'allaitement n'est pas contre-indiqué en cas d'hypothyroïdie ; le Levothyrox peut être prit sans danger durant cette période.
Diagnostic Différentiel
Il est important de différencier la thyroïdite post-partum d'autres affections thyroïdiennes, telles que la maladie de Basedow. La scintigraphie thyroïdienne peut être utile pour établir ce diagnostic différentiel.
Surveillance et Pronostic
La récidive est fréquente lors de grossesses ultérieures. Une thyroïdite du post-partum doit être évoquée devant tout signe clinique qui altère la qualité de vie de la jeune accouchée (asthénie, syndrome dépressif…). Une surveillance étroite clinique et biologique (TSH) est indispensable dans le post-partum sur un terrain d'auto-immunité préexistante. La thyroïdite du post-partum guérit dans 90 à 95% des cas. Cependant une petite proportion de femmes pourront voir leur hypothyroïdie persiter ou développer une hypothyroïdie plusieurs années après.
Importance du Dépistage et de la Prise en Charge Précoce
Étant donné les conséquences potentielles de la thyroïdite post-partum, il est essentiel de procéder à un dépistage et à une prise en charge précoces. Devant toute dépression du post-partum ; en effet la confusion entre l'hyperthyroïdie et la dépression est possible, car les deux pathologies peuvent comporter labilité émotionnelle, anxiété, insomnie et fatigue. Par le dosage sanguin de la TSH et de la T4 libre, ainsi que la recherche d'anticorps TPO qui est positive.
Autres Types de Thyroïdites
Une thyroïdite est une inflammation de la glande thyroïde d’origine auto-immune, infectieuse ou inconnue. La symptomatologie dépend de l’origine du trouble : hypothyroïdie, hyperthyroïdie, goitre, etc. Le diagnostic d’une thyroïdite est basé sur les résultats d’un examen clinique, d’une imagerie médicale et des analyses sanguines. La prise en charge d’une thyroïdite dépend de sa cause.
Types de Thyroïdites
- La thyroïdite de De Quervain est une atteinte bénigne peu fréquente de la thyroïde, majoritairement d’origine virale. Elle est généralement secondaire à un syndrome grippal ou à une rhinopharyngite.
- La thyroïdite de Riedel est une affection thyroïdienne bénigne mais rare. Elle est caractérisée par le développement d’une fibrose au niveau de la thyroïde qui se traduit par une perte d’élasticité des tissus qui la composent : la thyroïde est plus grosse et se durcit. Ces modifications induisent des difficultés respiratoires chez le patient.
- La thyroïdite de Hashimoto est une maladie chronique, fréquente, et d’origine auto-immune.
- La thyroïdite du post-partum d’origine auto-immune.
- Les thyroïdites aiguës d’origine infectieuse qui surviennent dans un contexte d’infection généralisé (septicémie par exemple). Elles sont souvent en lien avec un streptocoque, un staphylocoque ou le bacille de Koch (tuberculose).
Symptômes des Thyroïdites
Les symptômes d’une thyroïdite sont variables selon l’origine du trouble. Les manifestations cliniques d’une thyroïdite d’origine auto-immune, par exemple celle de Hashimoto, surviennent progressivement. La thyroïdite de Riedel se manifeste par des troubles respiratoires plus ou moins marqués selon les patients. La thyroïdite de De Quervain se traduit à l’inverse par une hyperthyroïdie transitoire associée à une infection virale et à un goitre. Une hyperthyroïdie se manifeste par une intense fatigue et un amaigrissement malgré un appétit intact. Par ailleurs, d’autres symptômes sont associés : une intolérance à la chaleur, une transpiration excessive, des tremblements et une agitation.
Diagnostic des Thyroïdites
La première étape du diagnostic d’une thyroïdite est clinique. Le médecin recueil les différents symptômes décrits par le patient, et recherche en parallèle la présence d’un éventuel goitre. Une échographie de la région cervicale afin de visualiser la glande thyroïdienne. L’objectif est d’apprécier la taille et l’aspect de la glande et des nodules. Un bilan sanguin afin de doser les hormones thyroïdiennes dans le sang et la TSH. La présence d’anticorps dirigés contre la thyroïde est également recherchée.
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