La Procréation Médicalement Assistée (PMA), autrefois appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe l'ensemble des techniques et traitements disponibles pour aider à la conception d'un enfant. Ce guide a pour but de détailler les étapes clés de ce parcours, en tenant compte des aspects légaux, médicaux et pratiques.
Qui peut bénéficier de la PMA en France ?
La loi française a évolué pour élargir l'accès à la PMA. Voici les conditions d'éligibilité :
- Âge de la femme : La prise en charge peut débuter à 18 ans et se poursuit jusqu’à la veille des 43 ans de la femme qui va porter l'enfant. Les gamètes prélevés peuvent être utilisés jusqu’au 45ème anniversaire. Il est important de noter que, bien que ces limites soient légales, la fertilité diminuant après 35 ans, la prise en charge en France peut être refusée plus tôt selon l’état de la réserve ovarienne. Passé 39 ou 40 ans, les équipes médicales sont souvent plus réticentes.
- Types de couples et femmes : La PMA est autorisée pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes, et les femmes seules. Les hommes célibataires et les couples d’hommes sont exclus du dispositif.
- Personnes transgenres : Un homme trans en capacité de porter son enfant serait exclu du dispositif dans le cas où il aurait effectué son changement d’état civil (CEC). Pour les femmes trans, l’utilisation de leurs gamètes est a priori possible en vue d’une PMA, depuis la parution du décret 2022-1187 du 25 août 2022 qui modifie l’article R.
Démarches Initiales et Consultations
- Première Consultation : La porte d’entrée dépend de chaque centre, généralement un CHU. La première consultation a lieu avec un médecin gynécologue (service AMP) ou un médecin biologiste (centre de don). Le médecin écoute votre projet, vous présente le parcours de prise en charge et explique les modalités du recours au don de gamètes en France.
- Examens Médicaux : Le·a gynécologue vous questionne sur votre dossier médical, les examens déjà réalisés et dresse la liste des examens à faire. En général, ces examens prennent 2 à 3 mois.
- Consultation Psychologique : La consultation n’est pas obligatoire par la loi mais quasi systématiquement organisée, parfois en deux rendez-vous. L’objectif est d’accompagner votre projet parental. Elle existe en France depuis longtemps dans le cadre des parcours AMP avec don de gamètes pour les couples hétérosexuels. Elle permet de se poser des questions qu’on n’a peut-être pas abordées, de verbaliser des craintes ou simplement de faire le point. Le·a psychologue fait partie de l’équipe pluridisciplinaire qui validera votre dossier à la prochaine étape. Le rendez-vous est souvent imposé, rarement proposé comme facultatif.
- Appariement et Don de Gamètes : Le centre de don vous expliquera la notion d’appariement en lien avec la potentielle ressemblance physique avec votre enfant. Vous pourrez aussi poser vos questions sur le don de gamètes. Le centre de don connaît votre dossier médical et tient compte des éventuels facteurs de risque pour choisir les gamètes qui seront utilisés pour votre projet. Une consultation de génétique peut être proposée pour approfondir.
- Commission Médicale Pluridisciplinaire : Le·a médecin qui vous suit présente votre dossier à la commission médicale pluridisciplinaire. Cette commission évalue les chances de succès en fonction de votre dossier médical et valide le protocole : insémination artificielle avec sperme de donneur intra-utérine (IAD ou IIU) ou fécondation in-vitro (FIV). Cette commission peut refuser l’accès à la PMA.
- Consentement Notarié : Vous pouvez faire cette démarche avant même votre parcours PMA. Ces actes notariés sont obligatoires et doivent être signés avant de tomber enceinte. Sans le consentement à l’AMP, pas de parcours PMA en France.
Techniques de PMA
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : l'insémination artificielle, la fécondation in vitro (FIV) et l'accueil d'embryon.
Insémination Artificielle (IA)
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte).
L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :
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- Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
- Sperme congelé d'un donneur
Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne).
Étapes de l'Insémination Intra-Utérine (IIU)
- Stimulation Ovarienne :
- L'IIU est souvent précédée d'une stimulation ovarienne légère pour encourager la croissance et la maturation de plusieurs follicules, augmentant ainsi les chances de fécondation.
- Le traitement hormonal peut être administré par voie orale ou par auto-injections, selon le profil ovulatoire de la patiente.
- Le traitement débute généralement au 2e ou 3e jour du cycle et dure environ 8 à 14 jours.
- Suivi Médical :
- Pendant la stimulation, la patiente est suivie de près par un gynécologue et un biologiste.
- Des échographies régulières permettent de surveiller la taille des follicules.
- Déclenchement de l'Ovulation :
- Lorsque les ovocytes atteignent une taille suffisante (environ 16 à 18 mm), le gynécologue déclenche l'ovulation par une injection d'hormone Chorionique Gonadotrope (bêta-hCG).
- Cette hormone permet aux follicules de libérer les ovules, qui se rendent dans les trompes de Fallope.
- Insémination :
- L'insémination a lieu le lendemain ou le surlendemain du déclenchement de l'ovulation.
- Si le sperme provient du conjoint, le recueil est effectué en laboratoire le jour de l'insémination. Le sperme est préparé pour ne conserver que les spermatozoïdes mobiles.
- Si l'insémination se fait avec le sperme d'un donneur, l'échantillon est décongelé le jour même.
- La procédure se déroule en position gynécologique : le médecin insère une canule chargée de sperme dans le vagin pour déposer les spermatozoïdes dans la cavité utérine.
- Post-Insémination :
- Après l'insémination, la patiente se repose pendant 15 à 30 minutes.
- Test de Grossesse :
- Deux semaines après l'insémination, un test de grossesse est effectué, idéalement par analyse sanguine (hormone bêta-hCG).
Fécondation In Vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
La FIV peut être réalisée :
- Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur
- Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse
- Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
Un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d'une AMP.
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Étapes de la Fécondation In Vitro (FIV)
- Stimulation Ovarienne :
- L'intention est de stimuler les ovaires pour obtenir un grand nombre d'ovocytes.
- Les traitements médicamenteux principaux sont des hormones administrées en injection sous-cutanée le soir, principalement de la folliculo-stimulating hormone (FSH).
- Le médecin gynécologue prescrit le traitement de stimulation ovarienne et effectue la surveillance (monitorage) du traitement prescrit à l’aide d’échographies et de prises de sang.
- Ponction Ovarienne :
- La ponction des ovocytes a lieu sous anesthésie vers le quatorzième jour du cycle menstruel.
- Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclenchement de l'ovulation.
- La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale.
- La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire.
- Recueil de Sperme :
- Le recueil de sperme du conjoint par masturbation a lieu au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire.
- Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé.
- Fécondation en Laboratoire :
- La fécondation des ovocytes ponctionnés avec les spermatozoïdes issus d’une paillette a lieu en laboratoire, juste après la ponction.
- Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte.
- L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé.
- Culture Embryonnaire :
- Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique.
- Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable.
- Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
- Transfert Embryonnaire :
- Un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible.
- Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure.
- Congélation d'Embryons :
- La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse.
- Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée.
- A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
- Test de Grossesse :
- Environ 2 semaines après la tentative, vous réaliserez une prise de sang pour doser le taux de beta HCG qui témoigne d’une grossesse ou non.
- Vous recontactez le centre avec ce résultat pour la continuité du suivi approprié selon le résultat.
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple
Aspects Financiers et Remboursement
La Sécurité Sociale prend en charge 6 inséminations artificielles et 4 ponctions en vue de fécondations in vitro. Pour une PMA à l’étranger, vous pouvez demander la prise en charge au préalable à la Caisse Nationale des Soins à l’Etranger avec un certificat médical provenant d’un gynécologue. Le code du travail autorise des absences pour les salariées ayant recours à la PMA ainsi que leur partenaire le cas échéant. Il existe une prise en charge à 100% des traitements en France jusqu’à l’âge de 43 ans. Sont remboursés : 6 cycles d’ inséminations intra-utérine et 4 ponctions d’ovocytes suivi de transfert d’embryon frais ou congelé (avec ses propres gamètes ou en don d’ovocytes). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
Délais et Attente
L’agence de biomédecine a annoncé le 17 octobre 2022 un délai moyen entre la prise du premier rendez-vous et la première tentative de 13,8 mois. Ce délai a augmenté autour de 15,5 mois fin 2023 et 17,7 mois fin 2024. Le temps moyen dédié à un parcours PMA dans sa globalité reste assez long avec un temps d’attente de plus d’un an. Cela s’explique par la multiplication des demandes de dossier. En 2021, la législation s’est élargie pour permettre la PMA aux couples de femmes et aux femmes seules. De ce fait, les demandes de PMA ont très largement augmenté.
Après l'Échec d'une Tentative
En cas d’échec, une prochaine tentative peut en général être programmée lors d’un prochain cycle. Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec.
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- Améliorer la qualité des embryons : Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle).
- Améliorer le dialogue immunitaire : L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Aspects Psychologiques et Soutien
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
Accès aux Origines pour les Enfants Conçus par PMA
Pour les PMA réalisées jusqu’au 30 mars 2025, la réponse est “non, ce n’est pas garanti”. Bien que les donneurs et donneuses soient obligés depuis septembre 2022 de consentir à l’accès aux origines, les centres ont utilisé des paillettes anonymes en priorité jusqu’à écoulement de cet ancien stock et au plus tard le 30 mars 2025. Depuis le 31 mars 2025, il est interdit d’utiliser les paillettes anonymes et des embryons confiés pour l’accueil anonymes. A noter que les embryons créés avant le 31 mars 2025 ne bénéficient pas de la garantie de l’accès aux origines même s’ils sont transférés après cette date. Cela concerne uniquement les embryons surnuméraires conservés pour un projet parental (et non le don d’embryon).
PMA à l'Étranger
La PMA en France est une chance et cela conviendra à beaucoup. Tant mieux ! On peut néanmoins toujours aller à l’étranger et certaines conditions peuvent répondre à vos projets. Les délais varient mais sont en moyenne inférieurs à la France. Les conditions d’anonymat ou d’accès aux origines sont variées. Renseignez-vous précisément. Des pays comme le Danemark, les Pays-Bas ont des conditions plutôt ouvertes. Le don de gamètes est parfois dédommagé ou rémunéré (Espagne, Danemark), il est gratuit en France et en Belgique. Il est possible de choisir son parcours si vous êtes bien renseigné·e, et c’est une des missions de l’APGL.
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