Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui implique la stimulation ovarienne pour obtenir un nombre suffisant d'ovocytes. Les hormones lutéinisante (LH) et folliculo-stimulante (FSH) jouent un rôle crucial dans ce processus. Cet article explore l'importance du taux de LH dans la stimulation ovarienne, en particulier dans le contexte de la FIV, et examine les différentes approches pour optimiser les résultats.
Le Cycle Ovarien et les Hormones Gonadotrophines (FSH et LH)
Dans le corps de la femme, le cycle ovarien est finement orchestré par deux hormones clés, les gonadotrophines : l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH). Ces deux hormones sont produites par l'hypophyse, une petite glande située dans le cerveau. Leur libération dans le sang est induite par une neurohormone appelée GnRH.
Rôle de la FSH
La FSH stimule la maturation des follicules ovariens au cours de la phase folliculaire. Les follicules en croissance sécrètent des œstrogènes, qui agissent sur l'endomètre et l'hypophyse. Dans l'endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire, favorisant ainsi l'épaississement progressif de la muqueuse utérine, indispensable à l'implantation de l'embryon.
Rôle de la LH
Les œstrogènes sont responsables d'un « pic de LH » spécifique de l'ovulation. Cette augmentation de la production de LH induit la rupture du follicule ovarien, libérant ainsi son ovocyte dans la trompe de Fallope. Suite à l'ovulation, la LH est responsable de la transformation du follicule en corps jaune, qui produit de la progestérone.
Stimulation Ovarienne : Principes et Objectifs
La stimulation ovarienne a pour but d’optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien. Un traitement hormonal est prescrit, et les doses sont adaptées aux données cliniques de la patiente, notamment à la réserve ovarienne. Ce traitement consiste en une injection quotidienne d’hormones par voie sous-cutanée, souvent administrée par la patiente elle-même.
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Indications de la Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est indiquée pour :
- Les femmes présentant des troubles de l’ovulation (dysovulation) ou une absence totale d’ovulation (anovulation).
- Les patientes en parcours de procréation médicalement assistée (PMA), notamment en insémination artificielle ou en fécondation in vitro (FIV).
Blocage Ovarien
Afin de pouvoir contrôler totalement les cycles ovarien et menstruel de la patiente, celle-ci peut subir une phase de blocage de l’ovaire, via une inhibition de la production hormonale par l’hypophyse (FSH et LH). Ce blocage peut être réalisé grâce à :
- Les agonistes du GnRH.
- Les antagonistes du GnRH.
Une échographie et une prise de sang sont réalisées 15 à 20 jours suivant le début du traitement afin de s’assurer que les ovaires sont au repos.
Types de Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne peut être simple ou intensive, selon le contexte :
- Stimulation ovarienne simple : Favorise la maturation des follicules ovariens chez des femmes qui ovulent mal ou pas du tout. Dans le cadre d’un protocole d’insémination artificielle intra-utérine, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum, afin de réduire les risques de grossesses gémellaires.
- Stimulation ovarienne en FIV : Lors de protocoles de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI), l’objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin que ceux-ci produisent le plus grand nombre d’ovocytes possible.
Médicaments Utilisés pour la Stimulation Ovarienne
Divers médicaments sont utilisés pour la stimulation ovarienne, chacun ayant un mécanisme d'action spécifique :
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- Anti-oestrogènes (Citrate de clomifène ou Clomid®) : En bloquant l’action des œstrogènes, ces traitements induisent une augmentation de la sécrétion de GnRH, LH et FSH par le cerveau.
- Gonadotrophines (FSH) : La FSH est administrée au cours de la phase folliculaire, de la même manière que chez les femmes prises en charge en PMA. Dans le contexte d’une stimulation ovarienne simple, ce traitement est réservé aux femmes ayant une réserve ovarienne satisfaisante. La FSH stimule la croissance des follicules ovariens et évite leur dégénérescence trop rapide.
- Pompe à GnRH : Ce dispositif placé sur le ventre de la patiente libère dans le sang des microdoses de GnRH qui vont stimuler la libération de LH et FSH par l’hypophyse.
- Metformine : L’obésité, le diabète ou le syndrome des ovaires polykystiques peuvent perturber l’ovulation. La metformine peut être utilisée pour améliorer la sensibilité à l'insuline et régulariser les cycles.
Suivi de la Stimulation Ovarienne
La phase de stimulation hormonale de l’ovaire n’a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires.
- Échographie : Permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance et de mesurer leur taille.
- Prise de sang : Permet de doser le taux de certaines hormones, notamment le 17β-estradiol, reflet de la maturation folliculaire. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol atteint un seuil jugé satisfaisant. L’intérêt du dosage de la LH plasmatique est de détecter précocément une élévation de son taux qui indiquerait une ovulation prématurée.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l’ovulation est déclenchée. Pour cela, une injection unique d’hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®) est réalisée afin de mimer le pic de LH spécifique de l’ovulation. En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés.
Différents produits sont disponibles sur le marché pour la stimulation ovarienne, notamment :
- Stylo pré-rempli : Disponible en différentes doses (300 UI, 450 UI, 900 UI) avec des aiguilles incluses.
- Flacon poudre : Disponible en différentes doses (75 UI, 450 UI, 1050 UI) avec seringue pré-remplie de solvant et aiguille pour reconstitution.
- Cartouches : De 300, 450 ou 900 UI/ml pour une injection sous-cutanée par jour.
- Boîte de flacons poudre : Combinant FSH et LH (150/75 UI) pour une injection sous-cutanée ou intra-musculaire par jour.
- Seringue pré-remplie : À 250µg avec aiguille pour une injection sous-cutanée unique.
Il est recommandé de suivre les instructions des laboratoires fabricants pour l'utilisation de ces produits.
Ponction Ovocytaire
Dans le cas d’une FIV classique ou d’une FIV-ICSI, la ponction ovocytaire aura lieu avant l’ovulation, c’est-à-dire avant que l’ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope. La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la Polyclinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.
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Risques et Effets Secondaires de la Stimulation Ovarienne
L’un des principaux effets secondaires de la stimulation ovarienne est l’augmentation du risque de grossesse gémellaire (qui est potentiellement plus difficile et plus risquée que la grossesse simple). Le plus gros danger de la stimulation ovarienne demeure l’hyperstimulation observée en cas de réponse excessive de l’ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l’effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l’ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augment la perméabilité des vaisseaux sanguins. Enfin, les traitements hormonaux de la stimulation ovarienne peuvent être responsables de différents symptômes désagréables.
LH et Mauvaises Répondeuses : L'Apport de la Classification POSEIDON
L’intérêt de la LH dans la stimulation ovarienne des patientes mauvaises répondeuses a souvent été évoquée mais le manque de définition de ces patientes dans les études rend les résultats peu applicables. Depuis 2016, la classification de POSEIDON permet une meilleure homogénéisation de ce sous-groupe.
Étude sur l'Intérêt de la LH chez les Mauvaises Répondeuses (Classification POSEIDON)
Une étude rétrospective bicentrique a inclus des patientes stimulées entre septembre 2014 et juin 2019, répondant aux critères des groupes 3 et 4 de la classification de POSEIDON (patientes avec un CFA<5 et/ou une AMH<1,2 ng/ml, qui ont <35 ans dans groupe 3 et = 35 ans dans le groupe 4). L’objectif de ce travail était de déterminer si la supplémentation en LH améliorait les issues de la stimulation ovarienne dans cette population POSEIDON en terme d’ovocytes recueillis, de grossesses et naissances vivantes.
Les résultats de cette étude ont montré que :
- Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre d’ovocytes recueillis, le taux de grossesses cliniques ni de naissances vivantes entre les patientes stimulées avec l’hormone folliculo-stimulante (FSH) seule et en association avec la LH.
- Pour les moins de 35 ans, la LH pourrait même avoir un effet délétère, mais les résultats n’étaient pas statistiquement significatifs (pour les naissances vivantes : 10,9% dans le groupe FSH vs 6,5% dans le groupe LH, p=0,41).
Ces résultats suggèrent que la supplémentation en LH n'améliore pas systématiquement les résultats de la stimulation ovarienne chez les mauvaises répondeuses définies par les groupes 3 et 4 de la classification de POSEIDON.
Étude MERIT : Comparaison Ménotrophine vs. FSH Recombinante
L’étude multicentrique MERIT a cherché à évaluer l’efficacité de 2 types de stimulation sur la folliculogénèse. Elle a comparé l’action de la stimulation par ménotrophine (Menopur, gonadotrophine possédant une activité LH en plus de l’activité FSH) à celle, classique, d’une FSH recombinante isolée. 730 patientes divisée en 2 groupes équivalents y ont participé. Les autres aspects du protocole de stimulation (agonistes du LHRH pour la désensibilisation, HCG pour le déclenchement, progestérone pour le soutien de la phase lutéale) étaient similaires dans les 2 groupes.
Les résultats de cette étude ont montré que :
- Le taux de grossesses évolutives était plus important chez les femmes stimulées par Ménocur (27% contre 22%).
- Le pourcentage d’embryons de qualité obtenu était plus élevé (11,3 contre 9%).
- Même en cas de transfert d’embryons de qualité optimale dans les 2 groupes, les femmes ayant reçu du Menocur ont des taux d’implantation et de grossesse évolutives significativement supérieurs (48 contre 32%).
Ces résultats suggèrent que l'utilisation de ménotrophine, qui combine une activité LH et FSH, pourrait améliorer les taux de grossesse évolutive et la qualité des embryons.
Transfert d'Embryons
Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est en général de un ou deux. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Ce choix est validé avec vous au moment du transfert. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple lors de la consultation pré-transfert.