Au Brésil, le taux de césariennes suscite de vives inquiétudes parmi les autorités sanitaires. L'article suivant examine les statistiques alarmantes, les raisons sous-jacentes de cette pratique et ses conséquences potentielles.
Un recours excessif à la césarienne
Le Brésil se distingue par un taux de césariennes particulièrement élevé, dépassant largement les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Près de 85 % des naissances dans les cliniques privées et 40 % dans les hôpitaux publics se font par césarienne. Ce taux atteint même 93 % dans les établissements privés de Rio de Janeiro. Ces chiffres sont alarmants, car l'OMS préconise un pourcentage de césariennes moyen de 15 %.
En comparaison, en France, le nombre de césariennes se stabilise autour de 19 % des accouchements. Le Brésil connaît une progression vertigineuse depuis une quinzaine d’années. Certains professionnels de santé comparent cette pratique chirurgicale à un simple « bien de consommation ».
Les risques liés à un taux élevé de césariennes
Le ministre de la santé brésilien, Arthur Chioro, a qualifié cette situation d'« épidémie de césariennes ». Il rappelle qu'un tel acte, « effectué sans nécessité, multiplie par trois le risque de mort-né et par 120 la probabilité de problèmes respiratoires chez l’enfant ». De plus, il souligne que, principalement dans les établissements privés, les césariennes sont pratiquées avant le début du travail et avant même la période de maturité du bébé.
La césarienne reste une intervention à haut risque malgré les progrès des procédures chirurgicales, des techniques d’anesthésie, des banques de sang et de l’antibiothérapie. L’intervention peut avoir des effets à court et à long terme sur la santé des femmes et des enfants. La cicatrice de la césarienne génère fréquemment des anomalies dans la placentation (placenta accreta et placenta prævia) lors des grossesses suivantes, qui sont à l’origine d’hémorragies intrapartum pouvant mener au décès de la mère ou personne qui a donné naissance et de l’enfant, ou au développement de pathologies importantes. Les hospitalisations en néonatologie ont aussi beaucoup augmenté avec la hausse des taux de césariennes en raison des naissances prématurées, de la détresse respiratoire ou d’autres pathologies liées à l’opération comme des blessures causées au fœtus. Des effets à long terme pour les mères et les personnes qui donnent naissance comme pour les enfants, ont aussi été documentés. Pour les premières, il s’agit « d’adhérences chirurgicales, douleurs, infertilité ou subfertilité, saignements irréguliers, rapports sexuels douloureux, règles douloureuses et endométriose », tandis que pour les enfants, il peut s’agir de « développement immunitaire altéré, microbiome intestinal réduit, obésité infantile tardive et asthme ».
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À cette augmentation de la mortalité et de la morbidité maternelle et infantile en lien avec des taux de césariennes élevés, il faut ajouter que certaines catégories de la population dans les pays à haut revenu et les femmes en général dans les pays les plus pauvres courent des risques encore plus importants soit en raison des discriminations et des violences raciales qu’elles subissent, soit à cause d’une prise en charge inadéquate. Dans des pays comme le Brésil où plus de la moitié des femmes donnent naissance par césarienne, les femmes afrodescendantes et leurs enfants présentent également des taux de mortalité beaucoup plus élevés que les femmes blanches et leurs enfants à cause du racisme médical auquel elles et ils sont sujet·te·s.
Facteurs contribuant à l'augmentation des césariennes
Plusieurs facteurs expliquent ce recours excessif à la césarienne au Brésil.
Le choix initial des femmes enceintes
Selon un sondage réalisé par l’Agence nationale de santé (ANS), près de 70 % des femmes enceintes souhaitent, en début de grossesse, accoucher par voie basse. Au dernier trimestre, elles ne sont plus que 30 % à maintenir leur choix initial. Karla Coelho, une des responsables de l’ANS, explique que « beaucoup de choses arrivent durant la période prénatale et font que les femmes changent d’idée. Par ailleurs, les informations sur la césarienne sont faites - dans de très nombreux cas - durant les premiers mois de grossesse, lorsque la personne n’a aucune connaissance de cette pratique chirurgicale ».
La perception de la césarienne comme une méthode plus sûre
Une autre raison est que la césarienne s’est largement imposée au Brésil comme étant paradoxalement plus sûre qu’un accouchement physiologique, avec cette image idéalisée d’une naissance sans risques.
Les intérêts des praticiens
Le deuxième facteur est directement lié aux praticiens. « L’accompagnement d’un accouchement normal est compliqué, principalement dans les grandes villes, où les médecins occupent plusieurs postes et courent tout le temps, souligne Desiré Callegari, du Conseil fédéral de médecine. Une césarienne dure entre une et deux heures alors qu’un accouchement par voie basse peut dépasser les six heures : or, la rémunération versée par les caisses de santé [quelque 300 reais, soit 95 euros] est quasi identique. » À ce constat s’ajoute le manque de professionnels dans les périphéries urbaines et les petites villes. « Les médecins finissent par programmer les césariennes durant les jours où ils sont certains d’avoir une équipe au complet », admet Vera Ferreira, obstétricienne au Conseil des médecins de Rio.
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La première raison du nombre très important de césariennes est tout simplement financière. Payés à l’heure par les mutuelles privées, les médecins sont les premiers partisans de cette procédure rapide (une heure environ), au détriment d’un accouchement naturel par voie basse, qui mobilise l’équipe médicale pendant de très nombreuses heures, pour un salaire d’environ 500 reals (120 euros pour un accouchement). Pour des questions de rentabilité, les obstétriciens n’hésitent pas à convenir avec leur patiente du jour et de l'heure de la naissance.
Les facteurs sociétaux
Devant le passage de l’exception à la banalisation de cette intervention chirurgicale en obstétrique, alors que la patientèle est majoritairement bien portante, on constate que l’évaluation des bénéfices/risques ne guide plus à elle seule le choix du mode d’accouchement, mais que d’autres facteurs non médicaux interviennent de façon significative dans la décision :
- les craintes liées au risque médico-légal qui engagent les obstétriciens à observer la plus grande prudence,
- l’organisation des naissances par la programmation de l’accouchement. En effet certains modes d'exercice et d'organisation des soins conduisent à ce principe de « précaution » et en particulier l'absence de garde sur place, les astreintes à domicile des anesthésistes et/ou des gynécologues,
- le droit des patientes à décider des soins les concernant, en particulier du choix d’une césarienne de convenance comme le stipule l’article L1111-4 du code de Santé Publique.
Autres facteurs
Parmi les facteurs qui contribuent à déterminer le recours différencié à la césarienne figurent les cultures biomédicales spécifiques, des représentations socioculturelles situées, les intérêts économiques variables des secteurs privé et public, les politiques étatiques de financement de la santé, des pertes de savoir-faire obstétricaux, l’organisation des soins hospitaliers, les caractéristiques du système judiciaire, la disponibilité de personnel formé et de technologies, ainsi que l’accès aux structures sanitaires.
Initiatives pour inverser la tendance
Face à cette situation préoccupante, le ministre de la santé a rappelé que le Brésil « ne peut accepter que les césariennes soient réalisées selon des critères économiques ou par commodité ». Il souhaite faire rapidement évoluer les pratiques en proposant des programmes incitatifs et « garantir le droit des femmes pour un choix conscient ». Il insiste sur le fait que l’État doit responsabiliser tous les acteurs du processus.
Une délégation de professionnels de santé brésiliens a été accueillie à Angers (France) pour échanger sur les pratiques et tenter de réduire le taux de césariennes au Brésil. Les axes de travail envisagés sont la formation des médecins anesthésistes pour accroître l’accès à la péridurale, la sensibilisation des médecins gynécologues obstétriciens et l’association des infirmières obstétriciennes.
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