Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un sujet de santé publique majeur en France. Cet article explore les aspects liés au tarif de l'IVG, en s'appuyant sur les données disponibles et le contexte socio-médical français. Nous aborderons l'évolution des pratiques, les enjeux d'accès à l'IVG, les inégalités sociales observées, et les mesures mises en place pour améliorer la prévention et l'accompagnement.
Évolution des Pratiques d'IVG en France
Entre 1990 et 1998, le nombre d'IVG pratiquées dans les hôpitaux publics et privés a connu une augmentation de 6 %, passant de 202 000 à 214 000, selon une étude des services du ministère de la solidarité. Cependant, le taux d'IVG pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans, considérées comme étant en âge de procréer, a évolué à la baisse. Si l'on restreint l'observation aux femmes de 15 à 44 ans, ce taux s'est légèrement accru pour la même période.
De 1990 à 1997, le recours à l'IVG est resté relativement stable au-delà de 25-26 ans. Les taux les plus élevés concernent les femmes de 20 à 24 ans, mais la plus forte augmentation a été constatée chez les 18-19 ans. L'Institut national d'études démographiques (INED) a constaté la fréquence des grossesses de mineures (20 000 grossesses en 1997) et a souligné une « légère détérioration de la prévention des grossesses chez les adolescentes ».
Un rapport de la professeure Michèle Uzan, chef du service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Jean Verdier de Bondy (Seine-Saint-Denis), publié en novembre 1998, estimait à 10 000 le nombre de grossesses non désirées (sur les 20 000 grossesses de mineures), dont 6 700 ont donné lieu à une IVG.
Inégalités Sociales et Accès à la Contraception
Toutes les données chiffrées attestent d'une inégalité sociale très importante dans l'accès à la contraception chez les jeunes. Ainsi, parmi les jeunes filles scolarisées dans l'enseignement général, 1,8 % des 15-18 ans ont déjà eu recours à l'IVG, contre 9 % de celles qui sont scolarisées dans l'enseignement professionnel.
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L'âge moyen du premier rapport sexuel n'a pas varié depuis des décennies, restant stable autour de dix-sept ans. De façon générale, plus l'acceptation sociale de la sexualité est importante, moins les taux de grossesse et de recours à l'IVG sont élevés. Cette règle est encore plus vraie pour la sexualité des jeunes. Plus le discours social est favorable à la sexualité des jeunes, plus les jeunes filles auront facilement accès à la contraception, parce qu'elles se sentiront reconnues et acceptées dans leur sexualité. Cet élément culturel est sans doute le plus important pour limiter le recours à l'IVG.
En France, les enquêtes et les témoignages des infirmières scolaires le prouvent, les adolescents nouent rarement un dialogue sur ces questions avec leurs parents. Les politiques d'information et de prévention ont des effets d'autant plus limités que les jeunes femmes ne se reconnaissent pas le droit d'avoir accès à la contraception parce que leur sexualité est socialement réprouvée.
Cadre Juridique et Accès à la Contraception pour les Mineurs
La loi n° 67-116 du 28 décembre 1967, dite « loi Neuwirth », relative à la régulation des naissances, dispose que « les contraceptifs hormonaux et intra-utérins ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale ».
Les centres de planification familiale sont largement sous-utilisés, souvent méconnus, et les services proposés sont parfois trop médicalisés. Dans la pratique, beaucoup de médecins libéraux prescrivent des contraceptifs à des mineures sans savoir si les parents sont au courant. La responsabilité de ces médecins peut être engagée dans la mesure où ils n'auront pas sollicité l'accord des parents.
En vertu de l'article 371-2 du code civil qui dispose que « l'autorité appartient aux père et mère pour protéger l'enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité », toute prescription médicale à un mineur doit se faire avec l'accord des parents. La pratique tend donc à reconnaître un système d'autonomie aux mineurs pour bénéficier de soins et du secret médical, mais en dehors de tout cadre juridique.
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Contraception d'Urgence : Disponibilité et Accessibilité
À partir de 1992, les campagnes d'information ont été davantage orientées vers la prévention du sida et l'usage du préservatif. Pour tous les cas, la contraception d'urgence, qui est à utiliser après un rapport non protégé, est indispensable et doit être diffusée le plus largement possible.
Pour répondre à cette nécessité, le Gouvernement a pris deux mesures innovantes en matière de contraception d'urgence :
- L'autorisation de vente sans ordonnance médicale de la « pilule du lendemain » dans les pharmacies en juin 1999.
- La possibilité donnée aux infirmières scolaires de distribuer la « pilule du lendemain » dans les établissements de second degré en janvier 2000.
Le Gouvernement a par ailleurs mené une campagne d'information sur la contraception, ce qui n'avait pas été fait depuis 1982 (spots télévisés, messages radio, encarts de presse, actions d'accompagnement sur le terrain).
En matière de contraception d'urgence, la France dispose de deux médicaments :
- L'association d'éthinylstradiol et de lévonorgestrel (commercialisée sous le nom Tétragymon). La présence d'éthinylstradiol (_strogènes) entraîne des contre-indications médicales. Pour cette raison, il ne peut être délivré que sur prescription médicale.
- Le lévonorgestrel (Norlevo), un progestatif pur. Mis sur le marché le 16 avril 1999, le Norlevo, commercialisé par les laboratoires Besins-Iscovesco, est une pilule contragestive qui empêche l'implantation de l'uf fécondé dans l'utérus. Ce contraceptif, actif au cours des soixante-douze heures suivant un rapport sexuel non protégé, est efficace à 99 % dans la prévention de la grossesse s'il est pris dans les vingt-quatre premières heures. Cette pilule se présente sous la forme de deux comprimés de lévonorgestrel dosés chacun à 0,75 milligramme. Elle ne comprend pas d'strogènes, ce qui permet d'éviter tout effet secondaire grave et a justifié sa mise en vente libre en pharmacie.
L'innocuité du lévonorgestrel -nom scientifique du Norlevo- a été prouvée sans nuances par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans une étude publiée en août 1998. La contraception d'urgence est donc rendue d'accès facile et rapide, ce qui était indispensable sachant que ce contraceptif doit être pris avant soixante-douze heures.
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Cet accès sans ordonnance à une « pilule du lendemain » devrait modifier les comportements face à l'interruption volontaire de grossesse. Des études suggèrent que le faible nombre d'avortements enregistrés aux Pays-Bas (5 pour 1 000 femmes en âge de procréer par an, contre 15 en France) est lié à la grande disponibilité, dans ce pays, de la « pilule du lendemain ». En Finlande, où cette pilule est accessible depuis 1987, une équipe a adressé un questionnaire sur leurs connaissances en matière de contraception, notamment en urgence, à 3 000 femmes âgées de dix-huit à quarante-quatre ans. Au-dessous de vingt-cinq ans, 10 % des femmes l'avaient utilisée occasionnellement. Tous âges confondus, la proportion était de 4 %. La pharmacovigilance du produit n'a enregistré aucune déclaration d'accident médical. Les pharmaciens, après quelques hésitations dues à un problème d'étiquetage, se montrent satisfaits de leur rôle de conseiller en santé. La vente du produit a augmenté progressivement.
Protocole National et Rôle des Infirmières Scolaires
La ministre déléguée à l'éducation nationale, Mme Ségolène Royal, a mis en place un protocole national sur l'organisation des soins et des urgences dans les écoles et établissements publics locaux d'enseignement, dont un chapitre est consacré à la contraception d'urgence. Ce chapitre autorise les infirmières scolaires à délivrer le Norlevo « à titre exceptionnel » à des élèves mineures et majeures. Il rappelle que le Norlevo est en vente libre dans les pharmacies, « en raison de son absence de toxicité et de contre-indications », qu'il « n'est pas abortif » puisqu'il intervient « avant le phénomène de nidation » et ne doit donc « pas être confondu avec le RU 486 », précise le protocole.
Cette autorisation de distribution est encadrée par des dispositions très contraignantes contenues dans la « fiche infirmière » du protocole. Cette fiche détermine le comportement de l'infirmière scolaire saisie par une élève mineure ou majeure d'une demande de contraception d'urgence. Dans tous les cas, cet acte doit faire l'objet de la part de l'infirmière d'un compte-rendu écrit, daté et signé (tenue du registre), que l'adolescente soit mineure ou majeure.
Le protocole national est une nouveauté. Jusqu'à présent, il n'existait que des protocoles locaux, disparates. Certaines académies n'en possédaient pas, ce qui interdisait aux infirmières de donner le médicament le plus bénin aux élèves car, selon leurs règles professionnelles, elles ne peuvent en délivrer de leur propre chef. Le protocole national signé par le médecin-conseil du ministère de la santé comble cette lacune et reconnaît officiellement la mission médicale des infirmières et leur rôle essentiel auprès des élèves.
En réalité, l'intervention de l'infirmière prévue par le protocole s'inscrit dans le rôle qui lui est déjà reconnu face à l'urgence, par le décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Cette mesure novatrice et courageuse du Gouvernement a beaucoup d'avantages. Elle permet à une adolescente démunie de moyens financiers de se procurer la contraception d'urgence et dans des délais rapides. Elle permet à une adolescente qui ne peut se confier à ses parents d'être écoutée et conseillée par un adulte.
Témoignages et Expériences sur le Terrain
Sur la région parisienne, 213 demandes ont été recensées, 16 pilules seulement ont été délivrées en raison des délais (prise dans les 72 heures après un rapport non protégé) ou de la fermeture des centres de planification. 11 élèves ont été prises en charge par un médecin, 64 élèves se sont procurées elles-mêmes la pilule en pharmacie et la grande majorité a été orientée vers le planning familial.
Une infirmière scolaire témoigne : « Nous n'avons pas été prises d'assaut par les demandes des élèves : nous avons donné trois Norlevo. La majorité de celles qui viennent nous voir sont des internes, peu familières des structures de la ville. Il s'agit souvent de leur premier rapport sexuel, et elles avancent le motif d'une rupture de préservatif. Elles ont eu une grosse peur, puis toutes ont adopté une contraception régulière. L'avantage d'exercer dans un établissement scolaire est que nous revoyons les jeunes, on les connaît bien et on les suit. Avant le Norlevo, nous avions déjà ces demandes. Nous adoptions la même démarche éducative en les orientant vers le planning et en cherchant à nouer un contact entre l'élève et sa famille, même si, dans leur grande majorité, les adolescentes refusent que leurs parents soient informés. Mais, avant de pouvoir donner le Norlevo, il était, pour des raisons de délais, plus difficile d'orienter les jeunes filles. L'intérêt est de répondre plus vite à l'angoisse de ces élèves qui ne sont pas dans une démarche de grossesse désirée. »
Une autre infirmière exerçant en milieu semi-rural explique : « Les plannings les plus proches sont à 14 et à 21 km du collège et certaines ados, en situation de précarité, n'ont pas l'argent pour prendre le car. Nous devons répondre aux ruptures de préservatif, mais aussi aux viols et aux incestes. Je n'ai donné que deux Norlevo, toujours en disant que cela doit rester l'exception, que la pilule est en vente libre, qu'il existe une consultation au planning (ce dernier interviendra auprès des classes de 4e à la rentrée) et qu'il faut mettre en route une contraception. Une détresse comme celle-là, c'est forcément de l'urgence, cela vous prend aux tripes. J'ai eu beaucoup de chance par rapport à la majorité de mes collègues, de pouvoir travailler avec les médecins scolaires. Surtout que l'on ne nous enlève pas cette possibilité : que va-t-on faire des enfants à risque ? On a dressé depuis longtemps le constat des difficultés des relations entre ados et parents. Elles se doublent, pour certains, de gros problèmes culturels autour de la sexualité. »
Enfin, une infirmière d'un établissement comptant 1 800 élèves témoigne : « Mon établissement compte 1 800 élèves et, avec mon autre collègue infirmière, nous avons donné la pilule du lendemain une vingtaine de fois. Les élèves viennent nous voir en nous disant qu'elles ont vomi leur comprimé habituel, qu'elles n'ont pas de contraception ou qu'elles n'ont pas pensé mettre de préservatif. Elles savent qu'il y a eu un risque. Les adolescentes ont ressenti le Norlevo comme une solution d'urgence. Elles savent que nous offrons un accompagnement - vers un centre de planification le plus souvent - et qu'ainsi elles peuvent éviter d'… »
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