L'asthme est une maladie chronique des bronches qui peut se manifester par des crises avec un risque de détresse respiratoire. Caractérisée par une inflammation chronique des bronches, elle peut causer une gêne respiratoire et un défaut d’oxygénation pouvant entraîner d’importantes crises. La Journée mondiale de l’asthme, célébrée chaque année le premier mardi de mai, met en lumière cette maladie respiratoire qui affecte plus de 4 millions de personnes en France, y compris de nombreuses femmes enceintes.
L'asthme et ses manifestations pendant la grossesse
L’asthme peut évoluer de façon imprévisible pendant la grossesse sous l’effet des fluctuations hormonales. En effet, sans que l’on sache exactement pourquoi, l’asthme peut se modifier durant la grossesse. Chez un tiers des femmes, il s’améliore durant cette période, pour un autre tiers il se stabilise, et chez le dernier tiers, la maladie s’aggrave. Il n'existe pas de profil type permettant d'affirmer l'évolution de la pathologie au cours de la grossesse. On distingue ainsi 3 catégories de femmes enceintes asthmatiques :
- Celles qui voient leurs symptômes s’atténuer.
- Celles pour qui la grossesse ne change rien.
- Celles qui voient leur asthme s’aggraver.
Ces modifications ne sont absolument pas prévisibles. L’évolution de l’asthme chez la femme enceinte n’est pas prévisible. Le risque d'aggravation est également plus important pendant le troisième trimestre de la grossesse. La grossesse justifie donc une surveillance attentive de l'asthme.
Risques liés à un asthme non contrôlé
Les risques de complications pour la femme, le fœtus et la grossesse elle-même sont principalement liés à un contrôle insuffisant de l’asthme et à l’apparition d’exacerbations sévères. Ces problèmes sont fréquents, en raison d’un manque de suivi du traitement médical (inobservance) ou d’une prescription inadéquate, souvent motivée par une crainte non fondée de malformation du fœtus (tératogénicité).
Un asthme non contrôlé au cours de la grossesse est associé à une augmentation du risque de :
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- Diabète gestationnel
- Césarienne
- Hémorragie du pré- et du post-partum
- Placenta praevia (placenta se place anormalement bas dans l’utérus, avec des risques de complications)
- Décollement placentaire
- Rupture prématurée des membranes
- Fausse couche spontanée
- Faible poids de naissance
- Retard de croissance intra-utérin
- Prématurité
Ces complications soulignent l'importance cruciale d'une prise en charge rigoureuse de l'asthme pendant la grossesse.
Objectifs de la gestion de l'asthme pendant la grossesse
L’objectif de la gestion de l’asthme pendant la grossesse est d’assurer un contrôle optimal de la maladie chez la mère pour réduire les complications chez elle mais également le manque d’oxygénation du fœtus (l’hypoxie fœtale). Il s’agit de prévenir les symptômes et les exacerbations de l’asthme chez la mère, de maintenir une fonction respiratoire optimale, et de gérer les facteurs aggravants et les maladies associées (comorbidités) à l’asthme.
Il est impératif de maintenir le traitement de fond avec pour objectif le contrôle de l’asthme, en minimisant les exacerbations et les crises. La gestion de l’asthme chez la femme enceinte devrait être encore plus rigoureuse qu’en dehors de la grossesse, pour sa santé respiratoire et pour son fœtus.
Traitements de l'asthme et grossesse : sécurité et recommandations
Étant donné les faibles risques, voire leur absence, associés aux principaux traitements de l’asthme pour la mère et le fœtus, continuer les traitements débutés avant la conception est fortement recommandé, principalement la corticothérapie inhalée - la pierre angulaire du traitement de l’asthme - en ajustant la posologie au strict nécessaire. Lorsqu’il est correctement géré, le traitement permet généralement de contrôler l’asthme et de réduire les risques de complications pendant la grossesse au même niveau observé dans la population générale.
Les médicaments habituellement utilisés pour traiter l’asthme sont autorisés pendant la grossesse : ils ne sont pas toxiques pour le fœtus. C’est le cas des corticoïdes inhalés et des bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques. Le salbutamol, bronchodilatateur bêta-2 mimétique d'action rapide très fréquemment utilisé, est même proposé en cas de menace d'accouchement prématuré. Cependant, un traitement par les antileucotriènes ne sera continué pendant la grossesse que s’il est indispensable au bon contrôle de l’asthme. En aucun cas, vous ne devez arrêter votre traitement de fond lorsque vous découvrez que vous êtes enceinte.
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Corticostéroïdes inhalés (CSI)
Les médecins s’appuient sur de vastes études de cohorte pour évaluer l’innocuité des médicaments contre l’asthme pendant la grossesse. Ces études ont démontré l’innocuité des corticostéroïdes inhalés pendant la grossesse. Le budésonide est le corticostéroïde inhalé préféré. "Selon les données disponibles, le budésonide inhalé ne semble pas augmenter le risque de malformations congénitales chez les humains.
Bronchodilatateurs Bêta2-Mimétiques de Longue Durée d’Action (LABA)
Les bronchodilatateurs béta2mimétiques de longue durée d’action (LABA) peuvent être associés aux CSI quand ceux-ci ne suffisent pas à contrôler l’asthme (mais jamais tous seuls). Les études n’ont pas rapporté de surrisque de petit poids de naissance, de prématurité, de retard de croissance intra-utérin, ni de malformation du fœtus avec des médicaments.
Anti-Leucotriènes (Montélukast)
Pour leur part, les anti-leucotriènes (montélukast) peuvent être inclus en complément des corticostéroïdes inhalés, éventuellement associés aux béta2mimétiques de longue durée d’action, si l’asthme n’est pas suffisamment contrôlé par ces traitements initiaux. Aucun surrisque de malformation fœtale majeure n’a été observé dans les études.
Biothérapies de l’asthme sévère
En ce qui concerne les biothérapies de l’asthme sévère, l’Académie européenne d’allergie et d’immunologie clinique (EAACI) propose de poursuivre l’omalizumab au cours de la grossesse, le recul lié à l’utilisation de ce médicament biologique étant rassurant. En ce qui concerne les autres biothérapies (mépolizumab, benralizumab et dupilumab), il n’y a pas de données disponibles sur leur utilisation pendant la grossesse.
Concernant l’utilisation de ces médicaments biologiques pendant la grossesse, les données disponibles sont plus abondantes pour certains médicaments comme l’omalizumab (anticorps monoclonal recombinant ciblé sur l’immunoglobuline E), qui est l’une des premières biothérapies utilisées dans le traitement de l’asthme sévère. Cependant, pour les biothérapies plus récentes, les données disponibles sur leur utilisation pendant la grossesse sont plus rares. Dans ces cas, la décision de poursuivre ou d’interrompre le traitement est souvent prise au cas par cas, après une discussion approfondie entre la patiente et son pneumologue, et généralement débattue dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire entre les différents spécialistes concernés. L’objectif principal dans la gestion de l’asthme chez les femmes enceintes sous biothérapie est de maintenir un bon contrôle de la maladie tout au long de la grossesse, tout en minimisant les risques pour la mère et le bébé.
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Allergies et grossesse
Si vous êtes allergique, sachez en revanche que la majorité des anti-histaminiques ne doivent pas être pris pendant le premier trimestre de la grossesse, et que certains ne doivent pas être utilisés pendant le dernier trimestre. Si une désensibilisation anti-allergique est en cours, elle peut être poursuivie si elle est bien tolérée.
Surveillance et suivi pendant la grossesse
Il n’y a pas de preuve scientifico-médicale justifiant que les femmes enceintes atteintes d’asthme ne soient pas traitées de la même manière que lorsqu’elles ne sont pas enceintes. La seule différence est un suivi mensuel (pour s’assurer notamment du bon contrôle de l’asthme) plutôt que trimestriel comme c’est le cas hors grossesse, ainsi qu’un suivi échographique plus rapproché que chez les femmes enceintes non asthmatiques.
Lorsque le médecin évalue le contrôle de l’asthme d’une patiente asthmatique, l’une des difficultés est de distinguer les symptômes de non-contrôle de l’asthme de la sensation normale d’essoufflement (dyspnée) pendant la grossesse, due à l’hyperventilation induite par les taux élevés d’une hormone, la progestérone. La présence de toux, de sifflements ou de réveils nocturnes dus à des symptômes d’asthme peut aider à faire cette distinction.
En ce qui concerne la fonction respiratoire, une évaluation régulière est essentielle, que ce soit par spirométrie ou par débit expiratoire de pointe. À chaque visite, la patiente est interrogée sur son suivi du traitement.
L’asthme non contrôlé se caractérise par des symptômes paroxystiques et récurrents tels que la dyspnée, la toux, l’oppression thoracique et les sifflements, communément appelés « crises d’asthme », ainsi que par des exacerbations (poussées) de l’asthme (les symptômes sont alors fréquents et intenses, sans retour à un état normal entre les crises). Indépendamment de la grossesse, les exacerbations d’asthme peuvent mettre en jeu le pronostic vital de la mère. L’Asthma Control Test (ACT), est un questionnaire rapide qui permet de vérifier soi-même (et le médecin) le bon contrôle de son asthme, où un score inférieur à 20/25 indique un mauvais contrôle.
Conseils pratiques pour les femmes enceintes asthmatiques
- Ayez toujours votre inhalateur sur vous. La future mère devra avoir son inhalateur toujours sur elle.
- Évitez les facteurs déclencheurs. Éviter tous les facteurs déclencheurs d’une crise d’asthme. Il faut être attentive aux signes précurseurs de la crise d'asthme : nez qui coule, gorge qui gratte, toux, changement de la respiration…, et prendre conseil auprès d’un médecin dès leur apparition. Il faut tout faire pour éviter la crise d'asthme, qui est un « vrai » risque pour la mère et l'enfant à naître.
- Ne pas fumer. 0, c’est le nombre de cigarettes pendant la grossesse chez une femme asthmatique.
- Signaler son asthme à l’anesthésiste avant une intervention. Avant une intervention chirurgicale, il convient donc de signaler son asthme à l’anesthésiste et de bien suivre son traitement de fond. Les médicaments inhalés utilisés pour le traitement de fond de l’asthme ne rendent pas l’anesthésie plus dangereuse.
- Informer l’anesthésiste et l’obstétricien de votre asthme. Au moment de l'accouchement, l'obstétricien et l'anesthésiste doivent être prévenus du diagnostic d'asthme et du traitement suivi. Ils doivent être impliqués dans le traitement de l'asthme et son suivi pendant les visites au cours de la grossesse.
Accouchement et allaitement
Chaque fois que cela est possible, il faut préférer une anesthésie loco-régionale (péridurale) à une anesthésie générale. Les symptômes d’asthme sont fréquents au moment de l’accouchement.
Tous les médicaments utilisables durant la grossesse peuvent être administrés à une femme asthmatique qui souhaite allaiter. Les corticoïdes inhalés sont bien tolérés, de même que les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques inhalés d'action rapide ou de longue durée d’action. Les corticoïdes en comprimés passent en quantité minime dans le lait maternel, et ces doses faibles présentent peu de risques d’effets indésirables chez l’enfant. De plus, les médicaments anti-histaminiques ayant un effet sédatif (ceux qui « endorment ») sont déconseillés pendant l’allaitement. L'allaitement maternel, pendant les six premiers mois au moins, est un bon moyen de prévention des allergies.
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