Avant de débuter un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est essentiel de comprendre qu'il n'existe pas de parcours type. Chaque projet de grossesse est unique, et il est inutile de se comparer à d'autres couples. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se définit comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ». Il est donc conseillé de consulter un gynécologue si ce délai est dépassé.
Consultation initiale et examens de fertilité
Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de la première consultation. Le gynécologue réalisera un entretien approfondi sur le désir d'enfant, abordant les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Cet entretien sera suivi d'un examen gynécologique et d'examens complémentaires, tant chez la femme que chez l'homme.
Examens chez la femme
- Examen sanguin : Il vise à analyser le fonctionnement du système endocrinien féminin, en recherchant d'éventuelles anomalies hormonales pouvant altérer la fonction de reproduction.
- Évaluation du CFA (compte de follicules antraux) : Couplé au dosage de l'AMH (hormone anti-müllerienne), cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation. Le CFA est réalisé par échographie endovaginale durant les premiers jours du cycle. Une réserve ovarienne normale compte entre 6 et 10 follicules, tandis qu'une réserve faible est définie par un nombre inférieur à 6.
- Hystérosalpingographie : Cet examen radiographique permet d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Examens chez l'homme
- Spermogramme : Il permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine, en évaluant le nombre et la mobilité des spermatozoïdes.
- Spermocytogramme : Complémentaire au spermogramme, il consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Cet examen recherche la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme, qui peuvent être à l'origine d'une infertilité masculine.
Diagnostic et orientation en PMA
La consultation chez le gynécologue a lieu une fois que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients, permettant de déterminer les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors des tests.
À ce stade, l'infertilité est diagnostiquée et les causes, si elles sont connues, sont expliquées. Le couple est alors orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
Réunion de concertation et consentement
Une réunion de concertation a lieu en l'absence des patients, réunissant l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion permet de remplir le dossier administratif et de signer les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d'un entretien au cours duquel l'équipe médicale présente précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
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Stimulation ovarienne : une étape cruciale
La stimulation ovarienne débute généralement entre le premier et le troisième jour des règles. L'objectif de cette consultation est d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de cette phase est crucial pour la suite du parcours PMA, les chances de succès dépendant en grande partie de cette étape. Les erreurs de traitement sont fréquentes, d'où l'importance d'un suivi rigoureux.
La phase de stimulation ovarienne dure en moyenne de 2 à 3 semaines, mais sa durée précise dépend de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures, par le gynécologue.
Monitorage ovarien
Le monitorage ovarien comprend :
- Échographie : Elle permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire. Chaque follicule renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde.
- Dosages hormonaux : Les taux de LH (hormone lutéinisante) sont mesurés afin de s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé, cette hormone ovarienne étant le reflet de la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée. Une heure précise est communiquée à la patiente par l'équipe médicale, et il est très important de la respecter, car l'ovulation aura lieu 36 à 40 heures après l'injection.
Techniques de PMA : IIU et FIV
L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) est réalisée 36 heures après le déclenchement.
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Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l'insémination intra-utérine est le traitement de première intention, représentant 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. L'IIU a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde.
Le jour de l'IIU, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire, et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle.
L'IIU avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie ou tératospermie sévère).
L'IIU a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Malgré son utilisation fréquente, l'IIU n'est pas la technique la plus efficace, avec un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'IIU, le couple est dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
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Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l'IIU, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d'un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
Dans le cadre d'une FIV ou d'une FIV-ICSI, l'ovulation n'est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction, et le nombre exact d'ovocytes recueillis est déterminé lors de l'analyse au laboratoire. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l'échographie.
Pendant que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
La principale différence entre la FIV et la FIV-ICSI réside dans la méthode de fécondation. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d'une FIV-ICSI, un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie.
Le transfert embryonnaire a lieu au centre de procréation médicalement assistée, en position gynécologique : le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon est transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple, il est possible que deux embryons soient transférés.
Taux de succès et options supplémentaires
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'IIU, avec environ 18% des tentatives se concrétisant par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Transfert d'embryons congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d'embryon frais. Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C).
Le transfert d'embryons congelés (TEC) est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais, car il permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d'un TEC sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d'un TEC sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre.
Le TEC a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Post-traitement et suivi de grossesse
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un TEC, la patiente peut reprendre une vie totalement normale. Au moment de l'implantation, l'embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d'un millimètre, les secousses n'ont donc aucun impact sur lui.
Suite à l'IIU ou au TEC, le gynécologue prescrit un traitement hormonal à base de progestérone pendant une dizaine de jours, afin d'optimiser la phase lutéale et d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'IIU, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le TEC, il est possible que la patiente se sente seule au cours du post-traitement, car elle aura très peu de contact avec l'équipe médicale.
Si l'implantation d'un blastocyste a eu lieu dans l'endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément, contribuant à la formation du futur placenta, un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de β-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse. Un premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
La grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Il est important de garder en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre, concernant 15 à 20% des grossesses.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue, la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale.
Facteurs influençant le développement folliculaire et le succès de la PMA
Plusieurs facteurs peuvent influencer le développement folliculaire et, par conséquent, le succès de la PMA :
- L'âge de la femme : La réserve ovarienne diminue avec l'âge, et la qualité des ovocytes diminue également.
- La réserve ovarienne : Une réserve ovarienne faible peut rendre la stimulation ovarienne plus difficile et réduire le nombre d'ovocytes disponibles pour la fécondation.
- L'IMC (indice de masse corporelle) : Un IMC élevé peut impacter la réponse à la stimulation ovarienne, le nombre d'ovocytes récupérés et les chances d'implantation.
- Le tabagisme : Le tabagisme peut impacter la réserve ovarienne, la qualité des ovocytes et les chances d'implantation.
- Le SOPK (syndrome des ovaires polykystiques) : Les femmes atteintes de SOPK peuvent rencontrer des problématiques supplémentaires lors de la FIV en raison du déséquilibre hormonal induit.
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