La douleur infantile a longtemps été sous-estimée, principalement en raison de la difficulté de communication avec les nourrissons. Pendant de nombreuses années, les nourrissons ont été considérés comme insensibles à la douleur. Cependant, on sait maintenant que le système nerveux capable de transmettre les informations douloureuses est opérationnel dès le 6ème mois de grossesse.
Importance de la Reconnaissance de la Douleur
Il est essentiel de reconnaître et d'évaluer la douleur chez le nourrisson pour pouvoir la traiter efficacement. L'évaluation de la douleur est une responsabilité de tout soignant. La douleur, bien que ne représentant qu’un symptôme, doit être soulagée. En effet, à long terme, elle peut entraîner des effets délétères sur l’enfant, comme des troubles du sommeil, une perte de poids, un retard de croissance, etc.
Comment les Nourrissons Expriment la Douleur
Les bébés ne parlent pas, il leur est donc difficile d’exprimer une sensation désagréable ou douloureuse. Les nourrissons et les bébés ne font rien d’autre qu’exprimer leur ressenti selon leurs possibilités : ils sont « perdus » dans ce qui leur arrive. Les manifestations de la douleur dépendent de l’âge et des possibilités de communication. Avant le langage, c’est le corps qui va s’exprimer d’abord par des cris, la grimace, une agitation, et se débattre. À la différence de l’enfant qui peut dire où il a mal, le bébé, lui, ne peut pas parler de sa douleur. Les parents doivent donc être très attentifs aux modifications de comportement.
Signes Comportementaux
Après quelques mois, certaines attitudes « antidouleurs » se mettent en place : les réflexes de retrait et la recherche de la position antalgique (position limitant ou soulageant la douleur). Les signes de douleur peuvent s’exprimer dans le changement de comportement de votre enfant. Il peut par exemple faire des grimaces, pleurer ou gémir, être agité ou donner des coups de pied ou au contraire rester très immobile ou encore protéger la partie du corps qui fait mal. Quand la douleur dure depuis longtemps, les changements de comportement peuvent être les suivants : perte d’appétit, difficulté à dormir, désintérêt pour les activités qu’il aime habituellement, besoin en permanence des parents, mauvaise conduite.
- Expression faciale: Vérifiez si le visage de bébé est détendu ou au contraire s’il est crispé, s’il a les paupières serrées, les sourcils froncés, la bouche ouverte. Les actions faciales les plus fréquemment observées lors d’une stimulation nociceptive sont le froncement des sourcils, la contraction des paupières, l’accentuation du sillon naso-labial et l’ouverture des lèvres.
- Expression vocale ou verbale: Est-ce que l’enfant pleure ? crie ? Les pleurs constituent un indicateur de stress. Ils ont été étudiés dans leurs caractéristiques acoustiques pour définir celles qui sont liées à la douleur.
- Activité motrice: Regardez si le bébé est calme ou s’il gigote. Un enfant trop calme doit attirer l’attention. Un enfant qui va bien bouge !
- Position: Est-ce que votre enfant adopte une position inhabituelle ? antalgique ? Chez le petit enfant, c’est presque pareil : il peut hurler au début mais, très vite, il va trouver une position antalgique et ne pleure plus que par moments, refuse qu’on le touche, proteste.
- Interactions avec son environnement: Votre enfant communique-t-il avec son entourage ? Peut-il être consolé ?
Réaction du Corps
Une autre façon d’évaluer la douleur est de surveiller comment le corps de votre enfant réagit à la douleur. Par exemple, votre enfant peut transpirer davantage, avoir le cœur qui bat plus vite et plus fort, ou encore respirer plus difficilement, comme s’il avait couru. Les indicateurs physiologiques de douleur chez le nouveau-né et le nourrisson sont :
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- augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la tension artérielle, ou de la sudation palmaire. Il a été observé également que la douleur augmente la variabilité de la fréquence cardiaque et de la pression intracrânienne.
- diminution du tonus vagal, de la saturation d’oxygène ou de la pression partielle transcutanée d’oxygène
- modifications du système autonomique (couleur cutanée, nausées, vomissements, notamment).
L'importance de l'observation parentale
Le repère clé pour les parents est : « Pas comme d’habitude ». Il joue moins, cherche plus de réconfort, tient l’endroit douloureux, a des activités inhabituelles, pleurniche plus, gémit ou grogne plus, est plus calme, plus inquiet, a moins d’énergie, mange moins…
Échelles d'Évaluation de la Douleur
Ainsi, chez le nourrisson, la caractérisation de la douleur repose sur des échelles comportementales qui prennent en compte l’attitude corporelle, les expressions du visage, la qualité du sommeil et l’interaction de l’enfant avec son environnement. Pour mesurer la douleur d’un enfant, les équipes médicales vont utiliser une grille d’évaluation.
Échelles couramment utilisées
- Grille Evendol: Cette grille permet d’évaluer la douleur grâce à des critères comportementaux. On coche dans une liste les signes qui peuvent laisser présager une douleur : si l’enfant grimace, pleure ou au contraire s’il est trop calme ; s’il adopte une position figée/prostrée ou qu’il joue normalement ; s’il se console dans les bras d’un parent, etc.
- Neonatal Facial Coding System (NFCS): Cette grille d’évaluation de la douleur est un système basé sur l’analyse de l’expression faciale des nouveau-nés à terme et prématurés. Elle comporte 10 items et a été utilisée dans de nombreuses études.
- Douleur Aiguë Nouveau-né (DAN): Cette échelle a été conçue pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvements des membres et l’expression vocale de la douleur.
- Premature Infant Pain Profile (PIPP): Cette échelle a été développée pour évaluer la douleur aiguë du nouveau-né prématuré et à terme. Elle inclut 7 items dont 3 comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels.
- Evaluation de la douleur et de l’inconfort du nouveau-né (EDIN): Il s’agit d’une échelle développée pour évaluer la douleur prolongée du nouveau-né à terme et prématuré. Elle comporte une observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec le soignant et de la possibilité de réconfort.
- Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS): Il s’agit d’une échelle qui a été développée au Canada pour l’évaluation de la douleur post-opératoire chez l’enfant âgé de 1 à 5 ans. Elle comporte 6 items : les pleurs, le visage, les plaintes verbales, les mouvements du corps, les mouvements des mains et des jambes.
Traitement de la Douleur
Pour soulager une douleur, il faut soit soustraire la cause, soit agir sur le symptôme (indépendamment de la cause) directement. Une fois que l’équipe de soins a terminé l’évaluation de la douleur, elle élabore un plan de traitement de la douleur en prenant également en considération les préférences de votre enfant et de sa famille.
Approches Médicamenteuses
- Paracétamol ou Ibuprofène: Ce sont les médicaments de première intention dans la douleur de l’enfant. Les deux peuvent être associés si l’un ne suffit pas. Il est donné aux bébés et aux enfants en cas de douleurs faibles à modérées. Cet antalgique est utilisé notamment en cas de douleurs inflammatoires. L’ibuprofène est contre-indiqué chez les bébés de moins de trois mois, mais peut être prescrit ensuite pour les douleurs aigües modérées à intenses.
- Tramadol: Le tramadol en gouttes est indiqué à partir de 3 ans pour les douleurs plus vives.
- Codéine: La codéine n’est disponible qu’à partir de 12 ans.
- Morphine: En cas de douleurs intenses (suites postopératoires, etc.), des dérivés morphiniques - tramadol - ou de la morphine peuvent également être administrés aux bébés et aux enfants. En cas de douleurs fortes, l'antalgique proposé est la morphine ou un de ses dérivés, administré par voie orale, intraveineuse ou transcutanée (patch). Utiliser la morphine pour traiter la douleur ne rend pas dépendant.
Approches Non Médicamenteuses
Outre les antalgiques, de nombreux moyens non médicamenteux permettent aujourd’hui de limiter la sensation douloureuse chez le bébé et le jeune enfant.
- Téter: Avant une vaccination, une prise de sang ou une ponction lombaire, il est recommandé de faire téter au nourrisson, de 0 à 4 mois, une solution de saccharose à 30% pendant 2 minutes. Le fait de téter le sein au moins deux minutes avant l’acte diminue en effet la douleur. Quant au nouveau-né, il importe pour le soulager d’associer la tétine et le bercement, et de veiller à la façon dont il est soutenu.
- MEOPA (Protoxyde d’azote): Le MEOPA est maintenant disponible dans tous les services pédiatriques. Utilisé principalement en milieu hospitalier au cours de soins douloureux chez le bébé et l’enfant, le MEOPA (protoxyde d’azote) est un gaz anxiolytique et analgésique très efficace pour diminuer la douleur.
- Être bien installé: Être bien installé - par exemple dans les bras d’un parent - rassure l’enfant et le détend.
- Distraction: Distraire un enfant - en faisant des bulles de savon ou en jouant avec lui, par exemple - est une solution intéressante pour lutter contre la douleur. Une étude canadienne de 2013 (source 1) montre l'intérêt d'avoir recours à la musicothérapie dans les services d'urgences pédiatriques.
- Massage: Le massage peut participer à diminuer la douleur : dans le cas, par exemple, de coliques chez le bébé.
- Crème anesthésiante: Prise de sang, pose de points de suture, vaccin : aujourd’hui, la douleur provoquée par un soin ou un examen doit être prise en charge. « Le bébé est incapable de comprendre que lorsqu’on le vaccine ou qu’on lui fait une prise de sang, c’est pour son bien. Il ne retient que la sensation douloureuse. Or, celle-ci peut être facilement prévenue en utilisant une crème anesthésiante.
Rôle des Parents
Il n’est pas toujours possible de faire disparaître la douleur immédiatement ou complètement mais voici quelques façons d’aider votre enfant à y faire face :
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- Prenez part aux soins: Votre présence est d’une grande aide pour votre enfant. Vous connaissez les émotions et les expressions de votre enfant et êtes en mesure d’informer l’équipe soignante si vous constatez qu’il a peur ou mal.
- Parlez-lui: Quand vous parlez de la douleur, utilisez des mots qu'il peut comprendre et essayez d’être le plus clair et le plus franc possible. Tentez de décrire ce qu’il pourrait ressentir lors d’un test ou d’un examen. Ne lui promettez pas qu’il n’aura pas mal si vous savez que ce n’est pas le cas.
- Rassurez-le: Pour aider à diminuer la peur et l’anxiété de votre enfant, réconfortez-le en restant calme et confiant. Montrez-lui que vous l’aimez et soutenez-le émotionnellement. Vous pouvez le câliner, le bercer, lui faire des massages ou bien appliquer de la glace ou de la chaleur sur certaines régions de son corps pour soulager la douleur.
- Soyez compatissant et reconnaissez sa douleur: Demandez à votre enfant de décrire sa douleur et son intensité. Ne niez pas ou n’essayez pas de diminuer sa douleur.
- Divertissez-le: Faites en sorte que votre enfant soit confortable et entouré d’objets réconfortants (jouets, livres, doudou, tétine). Pour détourner son attention de la douleur, vous pouvez lui proposer des activités comme jouer, lire, écouter de la musique, respirer lentement et profondément.
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