La Procréation Médicalement Assistée (PMA), autrefois appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe l'ensemble des techniques et traitements disponibles pour aider les couples ou les femmes seules à concevoir un enfant. Il est essentiel de comprendre que chaque parcours est unique et que l'équipe médicale adaptera le suivi en fonction des besoins individuels.
Infertilité : Quand Consulter ?
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, l'infertilité se définit comme "une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception". Il est donc conseillé de consulter un gynécologue après ce délai, surtout en cas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux pouvant affecter la fertilité. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation initiale.
La Consultation Initiale : Évaluation de la Fertilité
Lors de cette première consultation, le gynécologue mènera un entretien approfondi avec le couple concernant leur désir d'enfant. Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront discutés. Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires chez la femme et chez l'homme.
Examens Complémentaires Chez la Femme
- Bilan Sanguin : Analyse du fonctionnement du système endocrinien féminin afin de détecter d'éventuelles anomalies hormonales pouvant altérer la fonction de reproduction.
- Évaluation du Compte de Follicules Antraux (CFA) : Cet examen, couplé au dosage de l'AMH (hormone anti-Müllerienne), permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation.
- Hystérosalpingographie : Radiographie permettant d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Examens Complémentaires Chez l'Homme
- Spermogramme : Permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine en analysant la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes.
- Spermocytogramme : Étude de la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes, complémentaire au spermogramme.
- Spermoculture : Recherche d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme, qui peuvent être à l'origine d'une infertilité masculine.
Diagnostic et Orientation
Après que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits, une consultation de suivi a lieu avec le gynécologue. Les résultats sont expliqués aux patients, et les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors des tests.
Une fois l'infertilité diagnostiquée et les causes connues, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
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La Réunion Pluridisciplinaire
Une réunion a lieu en l'absence des patients, réunissant l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Au cours de cette réunion, le dossier administratif est complété (pièces d'identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). Les consentements sont signés, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d'un entretien au cours duquel l'équipe médicale présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Les Techniques de PMA
La loi française autorise de proposer au couple ou à la femme non mariée soit une insémination artificielle, soit une fécondation in vitro (classique ou avec micro injection de spermatozoïde - ICSI).
L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine (IIU), également appelée insémination artificielle, est souvent le traitement de première intention en PMA. En France, c'est la technique la plus utilisée, représentant 43% des tentatives en 2017.
Stimulation Ovarienne
L'objectif de la stimulation ovarienne est d'encourager la croissance et la maturation de plusieurs follicules, contenant les ovocytes, afin d'augmenter les chances de fécondation. Elle démarre en début de cycle, comme indiqué sur l'ordonnance.
- Traitement Hormonal : La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d'injections durant une période de 8 à 14 jours consécutifs, généralement le soir entre 18h00 et 22h00. Le traitement le plus approprié est prescrit par le gynécologue selon le profil ovulatoire de la patiente. Dans le cadre d'une IIU, le traitement est généralement moins dosé que pour une FIV.
- Monitorage Ovarien : Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial. Il est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures, par le gynécologue grâce à des échographies et des dosages hormonaux (LH et 17β-œstradiol). L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire. En fonction des résultats, le traitement est adapté par le gynécologue.
- Déclenchement de l'Ovulation : Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante (environ 16 à 18 mm) et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée par une injection de l'hormone Chorionique Gonadotrope (bêta-hCG). Il est très important de respecter précisément l'heure indiquée par le médecin pour le déclenchement de l'ovulation, car celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant l'injection.
Préparation du Sperme
- Recueil de Sperme : Si le sperme provient du conjoint, le recueil est réalisé par masturbation au laboratoire le jour de l'insémination, après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est ensuite préparé afin de ne conserver que les spermatozoïdes mobiles. Si l'insémination a lieu avec le sperme d'un donneur, l'échantillon déjà préparé est décongelé le jour même de l'insémination.
L'Insémination
L'insémination intra-utérine a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation.
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- Procédure : La patiente est en position gynécologique, et le médecin insère une canule chargée de sperme dans le vagin pour déposer délicatement les spermatozoïdes dans la cavité utérine. La procédure n'est généralement pas douloureuse et est similaire à un examen gynécologique classique.
- Repos : Après l'insémination, la patiente se repose pendant 15 à 30 minutes, puis peut reprendre le cours de sa journée.
Indications
L'insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
Résultats
Bien que l'IIU soit la technique la plus utilisée en France, elle n'est pas la plus efficace. En 2017, seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées, ce qui représente un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
La Fécondation In Vitro (FIV) et la FIV-ICSI
Contrairement à l'insémination intra-utérine, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d'un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est similaire à celle utilisée pour l'IIU, mais avec des doses d'hormones potentiellement plus élevées.
Ponction Ovocytaire
La ponction ovocytaire a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale.
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- Procédure : La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Le nombre exact d'ovocytes recueillis est déterminé lors de l'analyse au laboratoire.
- Recueil de Sperme : Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
Fécondation In Vitro
C'est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI.
- FIV Classique : 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte, et la fécondation est spontanée.
- FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : La fécondation est réalisée à l'aide d'un appareil de micromanipulation. Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte. Cette technique est utilisée en cas d'anomalies sévères du sperme.
L'ovocyte est ensuite placé dans un incubateur. Le lendemain, les biologistes examinent les ovocytes pour savoir s'ils ont été fécondés.
Développement Embryonnaire
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire appelle les patients pour les informer de l'évolution des embryons.
Transfert Embryonnaire
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée.
- Procédure : La patiente est en position gynécologique, et le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter) et déposés dans l'utérus.
- Nombre d'Embryons Transférés : Le nombre d'embryons transféré est décidé par l'équipe clinico-biologique, avec l'accord des patients. Ce nombre dépend de l'âge de la patiente, de la qualité des embryons obtenus et du nombre de tentatives déjà effectuées par le passé. En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés, choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de maximiser les chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Résultats
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'insémination intra-utérine. En effet, environ 18% des tentatives se concrétisent par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Congélation Embryonnaire et Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert (transfert d'embryon frais). Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C).
Le transfert d'embryons congelés est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais, car il permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
- Cycle Naturel : Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux.
- Cycle Artificiel : Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre.
Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Recommandations Post-Transfert
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un transfert d'embryon congelé, la patiente peut reprendre une vie totalement normale. Au moment de l'implantation, l'embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d'un millimètre. Les secousses n'ont donc aucun impact sur lui.
Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre.
Le Suivi de Grossesse
Test de Grossesse
Deux semaines après l'insémination, c'est le jour du test de grossesse ! Cela peut se faire par test urinaire, mais sa fiabilité étant moindre, l'analyse sanguine (hormone bêta-hCG) sera incontournable. En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse.
Premiers Examens
Si le test est positif, une première échographie est réalisée vers 6 semaines de grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Suivi de Grossesse Classique
Si la grossesse est confirmée, elle sera suivie de manière similaire à une grossesse spontanée. Il est important de garder en tête que les fausses-couches sont fréquentes au cours du premier trimestre : 15 à 20% des grossesses seraient concernées.
En Cas d'Échec
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale. Une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d'une nouvelle tentative.
Soutien Psychologique et Bien-Être
Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d'embryon congelé, il est possible que les patients se sentent seuls au cours du post-traitement. Il est important de souligner qu'un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, et plus largement pour ses rapports aux autres. Il est donc nécessaire de prendre en compte cet aspect et de construire une stratégie pour ne pas s'abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir.
Améliorer les Chances de Succès en Cas d'Échecs Répétés
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec et d'explorer différentes pistes pour améliorer les chances de succès.
Amélioration de la Qualité des Embryons
- Chez la Femme : On tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité.
- Chez l’Homme : On explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle).
Bilan Immunitaire
L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
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