L'incontinence fécale post-partum, une complication redoutée mais souvent taboue, affecte une proportion significative de femmes après l'accouchement. Bien que l'incontinence urinaire post-accouchement soit de plus en plus discutée, la perte de continence fécale reste un sujet délicat et sous-évalué. Cet article vise à démystifier l'incontinence fécale post-partum, en abordant ses causes, ses facteurs de risque, sa gestion et les stratégies de prévention.
Prévalence et Impact de l'Incontinence Fécale Post-Partum
L'incontinence anale, définie comme l'incapacité à contrôler les gaz et/ou les matières fécales, toucherait environ 13 % des femmes après leur premier accouchement. Les symptômes varient, allant de pets intempestifs à des fuites de selles liquides ou solides, ou encore à une sensibilité amoindrie de la zone anale. Bien que ces désagréments soient souvent transitoires et disparaissent spontanément après quelques jours ou semaines, grâce notamment à la rééducation périnéale, ils peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie des jeunes mamans.
L'incidence de l'incontinence fécale dans le post-partum varie de 13 à 54 %, mais sa persistance à moyen et long terme est mal connue. Après un premier accouchement, 13 % des femmes ont une incontinence anale de novo. Il s'agit le plus souvent de fuites de gaz avec un retentissement qui peut être très invalidant dans la vie professionnelle, lors des loisirs ou des relations intimes. Dans 1 à 2 % des cas, il s'agit de pertes de selles, avec un retentissement encore plus important sur la qualité de vie.
Le contexte est en pratique difficile car il s'agit de femmes jeunes dont l'activité sociale et professionnelle peut être altérée par ces troubles fonctionnels. Le retentissement psychique est dominé par un sentiment de handicap dégradant, honteux et non avouable. Ce tabou est responsable d'une absence de verbalisation des patientes qui n'osent en parler que si on leur pose clairement la question. Or, la pratique nous montre que, souvent, les médecins aussi n'osent pas aborder ce problème.
Les Causes de l'Incontinence Fécale Post-Partum
Les mécanismes responsables de l'incontinence anale du post-partum sont multiples. Elle est due à des lésions sphinctériennes ou neurologiques, parfois les deux associées.
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Lésions Musculaires (Déchirures Périnéales) : Les déchirures périnéales importantes, en particulier celles qui touchent le sphincter anal, sont une cause fréquente d'incontinence fécale post-partum. Le taux de plaie périnéale avec rupture des sphincters de l’anus et de rupture sphinctérienne occulte varie de 1 à 9 % et de 18 à 35 %. Près d’une femme sur deux a des troubles de la continence à moyen et long terme, après une réparation faite au décours de l’accouchement. Dans 40 à 100 % des cas, en cas de déchirures du périnée stade 3 ou 4, il persiste une rupture sphinctérienne si on la recherche par une échographie endo-anale systématique, alors que le sphincter externe a été suturé en fin d’accouchement. Cette persistance d’une rupture échographique est fortement liée au risque d’IA à long terme après l’accouchement.
Lésions Neurologiques (Neuropathie Pudendale) : Un accouchement long et difficile peut endommager le nerf pudendal, un nerf sensitivo-moteur bilatéral issu des racines sacrées S2, S3 et S4. Snooks et al. [11] ont montré en 1984 qu’il peut être étiré durant les efforts de poussée de la parturiente. En effet, les femmes accouchant par voie vaginale avaient un allongement du temps de latence du nerf significativement plus important que celles qui accouchaient par césarienne ou qu’une population contrôle n’ayant pas accouché. Cet étirement du nerf, appelé neuropathie pudendale, peut entraîner une baisse du tonus du sphincter anal. Une neuropathie pudendale, d’étirement, secondaire aux efforts de poussées et à la descente de la tête foetale dans le pelvis peut survenir dès le 1er accouchement.
Facteurs Liés à la Grossesse et à l'Accouchement : Le poids du bébé à naître, l’âge de la future mère et le nombre de naissances impactent la tonicité du périnée et ses capacités à garantir une bonne continence urinaire et anale. Trois mois après l’accouchement, ces modifications disparaissent [19]. Les auteurs attribuent ces augmentations à des modifications de la muqueuse anale qui a pu être évaluée grâce à l’abord endo-vaginal. Or, cet accroissement était moins important chez les femmes qui développent une incontinence anale après l’accouchement.
Facteurs de Risque de l'Incontinence Fécale Post-Partum
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer une incontinence fécale après l'accouchement :
- Accouchement Instrumental : L’utilisation de forceps est sans doute le principal pourvoyeur de lésion de ce nerf [11]. Même s’ils sont parfois indispensables, les forceps sont, ici aussi, les principaux facteurs favorisants de lésions des sphincters anaux, avec une rupture qui est mise en évidence (lorsqu’elle est recherchée systématiquement par échographie endo-anale) dans 63 à 80 % des cas [1-2, 22] après leur utilisation (risque relatif compris entre 8 et 12 selon les séries). Les principaux facteurs de risque de rupture sphinctérienne et de neuropathie pudendale sont les extractions instrumentales, la macrosomie et une durée d’expulsion prolongée.
- Macrosomie Fœtale : Un bébé de poids élevé peut entraîner un étirement excessif des muscles et des nerfs du plancher pelvien, augmentant le risque de lésions.
- Durée Prolongée de la Phase d'Expulsion : Une phase d'expulsion prolongée peut également contribuer à l'étirement et à la fatigue des muscles du plancher pelvien.
- Antécédents de Déchirure Périnéale : Les facteurs de risques d’un nouveau traumatisme du périnée, lorsque le premier accouchement a occasionné une déchirure du périnée, ont été analysés sur une cohorte danoise. Chez 159 446 femmes, 7 336 (4,6 %) ont présenté une déchirure du périnée lors de leur premier accouchement et 521 (7,1 %) ont récidivé lors du deuxième.
- Épisiotomie : La réalisation d’une épisiotomie ne protège pas les femmes d’une incontinence anale et pourrait même la favoriser. L’épisiotomie médiane, encore réalisée dans certains pays anglo-saxons, augmente également de 5,5 fois le risque d’incontinence anale. Il a même été démontré qu’une déchirure du périnée provoquait trois fois moins d’incontinences anales qu’une épisiotomie médiane [32]. Le rôle de l’épisiotomie médio-latérale est moins univoque.
Gérer l'Incontinence Fécale Post-Partum
En général, l’incontinence anale est transitoire et s’estompe au cours des mois. Mais il est important d’en parler à votre sage-femme, votre médecin traitant ou votre gynécologue afin de mettre en place les mesures nécessaires. Un suivi adapté vous évitera les risques de récidives quelques années plus tard. Car, oui, non traitée ou mal prise en charge, l’incontinence peut ressurgir à distance de l’accouchement.
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- Rééducation Périnéale : L’anus est lié au périnée, la rééducation des muscles pelviens sera donc une des solutions que peut vous proposer le praticien. Le but est de tonifier plus spécifiquement la zone anale. L’avantage est que vous pourrez reproduire les exercices seule, chez vous, afin de maximiser leur efficacité. Elle permet de renforcer l’ensemble du périnée (antérieur, médian et postérieur). En cas de persistance de fuites anales au-delà de 6 mois, une prise en charge spécifique est nécessaire. Le bilan de première ligne est exclusivement clinique [33, 34], mais complet : interrogatoire (éléments du Wexner (Tableau I), antécédents…), inspection de la marge anale (disparition des plis radiés de l’anus, béance anale, cicatrice du périnée…), toucher rectal (évaluation du tonus et de la contraction volontaire, recherche d’une rectocèle…), anuscopie (pathologie canalaire associée) et rectoscopie (lésions rectales, stase fécale et type de selles…), sans oublier l’examen du périnée moyen (colpocèle…) et antérieur (fuites d’urines, cystocèle…). La prise en charge consiste à associer une rééducation spécifique de l’anus de type biofeedback à une régulation du transit [34]. La rééducation doit être réalisée par un rééducateur (kinésithérapeute, médical, sage-femme ou infirmier) motivé et spécialement formé à ce type de prise en charge. Il semble qu’il faille privilégier les -techniques de biofeedback plutôt que l’électrostimulation [35], même si les opérateurs spécialisés dans ce domaine associent souvent plusieurs techniques en fonction des patientes. Ce type de rééducation a récemment démontré son efficacité dans une étude randomisée multicentrique coordonnée par des Lyonnais [36]. Certains réalisent une manométrie anorectale pour guider la rééducation. Outre le renforcement de l’anus, la régulation du transit est essentielle.
- Alimentation Adaptée : Une alimentation adaptée est un coup de pouce. L’intérêt : réguler le transit, éviter les aliments qui sont susceptibles de rendre les selles molles voire liquides, et éviter les aliments qui pourraient fermenter et provoquer des gaz. Une bonne hydratation est également requise.Si les selles demeurent liquides, parlez-en à votre médecin traitant qui vous indiquera des compléments ou des médicaments qui permettront de normaliser leur consistance.
- Protections Adaptées : Enfin, en attendant de retrouver une continence satisfaisante, il est indiqué d’utiliser des protections adaptées. Elles vous offriront une sécurité dans votre quotidien et un maintien de l’hygiène. Absalom® est un protège-slip conçu spécialement pour l’incontinence anale et fécale. C’est pourquoi, il s’adresse aux mamans qui vivent seules ce tabou. Fin et discret, Absalom® s’adapte donc à vos propres sous-vêtements sans altérer le plaisir de porter de la belle lingerie. En effet, le retour à la féminité est important après un accouchement. La forme anatomique d’Absalom® vous protègera de ces petites fuites disgracieuses. Disponible en taille adulte, Absalom® est un protège-slip jetable, soucieux de votre épiderme et de votre confort.
- Chirurgie : Dans les cas les plus extrêmes, une chirurgie peut être proposée, mais elle reste exceptionnelle. En dehors d’anomalies anatomiques du périnée, exceptionnelles chez une jeune femme, la discussion s’effectue en réunion multidisciplinaire de périnéologie souvent entre une sphincterroraphie et une neuromodulation des racines sacrée. La réparation donne de bons résultats à court et moyen termes mais qui s’altèrent très nettement avec le temps [37]. La neuromodulation a été évaluée chez 8 patientes souffrant d’IA du post-partum avec rupture sphinctérienne qui devait être opérée.
Prévention de l'Incontinence Fécale Post-Partum
L’incontinence anale ne doit pas être tabou. Si les conditions d’accouchement jouent un rôle dans la survenue de ce dysfonctionnement, il est possible, durant la grossesse, de prendre certaines mesures qui permettront de limiter son apparition.
- Pendant la Grossesse : Ainsi, veillez à avoir une alimentation équilibrée et des apports hydriques suffisants ! En plus de vous apporter les nutriments dont vous avez besoin, votre poids restera stable, le surpoids jouant sur la tonicité du périnée. De même, conservez une activité physique suffisante et adaptée ! Ne vous retenez pas pour uriner ni pour aller à la selle ; et si vous êtes constipée, il est préférable de consulter votre médecin ! L’excès de matière dans l’intestin exerce une pression sur le plancher pelvien. Le renforcement des muscles du plancher pelvien en anténatal permet de prévenir et traiter l’incontinence urinaire d’effort. Cela diminue le risque d’incontinence en fin de grossesse de 26 % (RR 0.74) et entre trois à six mois post-partum (RR 0.85).
- Gestion de l'Accouchement : Outre la formation des accoucheurs pour acquérir une bonne technique de l’accouchement (formation sur mannequin ou logiciels dédiés, meilleur connaissance de l’anatomie du périnée…), les principaux facteurs traumatisants sur lesquels nous pouvons aussi agir sont les forceps et l’épisiotomie trop médiane. Les forceps ont leurs indications mais il est parfois possible de les remplacer par des ventouses qui ont montré leur moindre nocivité vis-à-vis du périnée [1, 41]. Nous observons d’ailleurs, en France, une large diffusion de cet outil dans les salles de naissance alors qu’il était très peu diffusé il y a 15 ans. Par ailleurs, l’épisiotomie médio-latérale est encore un sujet très polémique au sein de la collectivité obstétricale française. Ce débat reste en partie très dogmatique car ce geste est peu standardisable quant à la manière et le moment où il est réalisé durant l’accouchement. Dans ce cas de figure, la césarienne programmée est maintenant discutée car ce mode d’accouchement est celui qui préserve le plus le périnée [1-2, 11], avec une morbidité qui a largement chuté. Elle est globalement évaluée à 2,6 % (augmentation modérée du risque de mort fœtale in utero, placentation pathologique, infertilité, phlébite, embolie pulmonaire…). Ce risque est alors mis en balance avec celui de la voie basse. Des auteurs ont calculé qu’il faudrait 2,3 césariennes pour éviter un cas d’incontinence anale et qu’à l’inverse le risque relatif de décès maternel était de 2,6 avec une césarienne programmée [42]. Cette étude illustre le dilemme qui existe entre la césarienne programmée avec des complications potentiellement graves mais rares et l’accouchement par voie basse avec une complication assez fréquente (l’incontinence) mais ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Pour un deuxième accouchement, nous avons vu que l’incidence de l’IA de novo était identique après le 2e et le 1er [2-5]. Les principaux facteurs de risque devant faire discuter une -césarienne sont alors une rupture sphinctérienne et un antécédent d’incontinence anale transitoire après le 1er accouchement [5]. une rupture sphinctérienne par échographie endo-anale qui est alors souvent demandée en début de 3e trimestre d’une 2e grossesse.
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