Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune systémique rare, touchant majoritairement les femmes en âge de procréer. Il se caractérise par l'association de manifestations thrombotiques et/ou d'une morbidité obstétricale avec la présence persistante d'anticorps antiphospholipides (APL). Le SAPL peut être primaire, isolé, ou secondaire, associé à une autre maladie auto-immune, notamment le lupus érythémateux systémique (LES). La prévalence du SAPL primaire est estimée à environ 0,5% de la population générale.
Qu'est-ce que le Syndrome des Antiphospholipides (SAPL) ?
Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune où le système immunitaire, au lieu de protéger l'organisme contre les agressions extérieures, se retourne contre lui-même. Dans le SAPL, des auto-anticorps sont produits contre les phospholipides, des composants essentiels des membranes cellulaires, ou contre des protéines liées aux phospholipides. Ces anticorps peuvent activer les mécanismes de coagulation, entraînant la formation de caillots sanguins (thromboses) dans les veines et les artères. Il ne s’agit en aucun cas d’une maladie génétique dans le sens où il n’y a pas de transmission directe des parents aux enfants.
Il existe plusieurs types d'anticorps impliqués dans le SAPL, notamment :
- L'anticoagulant lupique (LA) : Il se lie aux phospholipides et entraîne la suractivation des plaquettes, favorisant la coagulation.
- Les anticorps anti-cardiolipines (aCL) : Ils se lient aux phospholipides et à une protéine plasmatique qui active les plaquettes.
- Les anticorps anti-β2-glycoprotéine I (anti-β2GP1) : Ils se lient à la β2-glycoprotéine I et provoquent la coagulation.
On distingue deux types de SAPL :
- SAPL primaire : Il s'agit d'un SAPL isolé, sans autre pathologie associée. Il concerne plus de la moitié des SAPL.
- SAPL secondaire : Il est associé à une autre maladie auto-immune, le plus souvent le lupus. Il concerne près de 20 à 30 % des personnes atteintes de lupus.
Manifestations Cliniques du SAPL
Les manifestations cliniques du SAPL sont variées et dépendent de la localisation des thromboses.
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Manifestations Thrombotiques
Le SAPL entraîne la création récurrente de caillots artériels et/ou veineux, obstruant la circulation sanguine.
- Thromboses veineuses : Elles touchent principalement les membres inférieurs, provoquant des phlébites. Le mollet rougit, gonfle, devient dur et douloureux. Elles peuvent se compliquer d'embolie pulmonaire (EP), une thrombose au niveau pulmonaire, avec essoufflement.
- Thromboses artérielles : Elles peuvent toucher toutes les artères, mais siègent le plus souvent au niveau cérébral, entraînant des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, c'est-à-dire la formation d'un caillot empêchant l'oxygénation d'une zone du cerveau. Le caractère multiple et récidivant de ces accidents peut être un signe d’appel. Le membre est froid et douloureux car le sang ne circule plus.
- Manifestations cutanées : Le livedo reticularis ou racemosa est une marbrure de la peau, apparaissant essentiellement sur le tronc, les jambes et les avant-bras. Attention, le livedo est souvent normal (c’est-à-dire physiologique) notamment lorsqu’il est présent sur les cuisses, chez les personnes minces, exposées au froid.
- Manifestations hématologiques : Une baisse du taux de plaquettes (thrombopénie) peut survenir.
- Manifestations neurologiques : Outre les AVC, d’autres troubles neurologiques comme des crises d’épilepsie peuvent se manifester.
- Manifestations cardiaques : Un essoufflement lié à une embolie pulmonaire, un infarctus du myocarde voire une atteinte des valves cardiaques sont possibles. Elles sont fréquentes au cours du SAPL et sont dominées par les valvulopathies (anomalies des valves cardiaques ou du « petit clapet » situé dans le cœur), avec généralement un petit épaississement de cette valve.
- Manifestations rénales : Une hypertension artérielle peut être présente, mais la plupart du temps, l'atteinte rénale est asymptomatique.
Manifestations Obstétricales
Le SAPL peut entraîner des complications durant la grossesse, notamment :
- Fausses couches à répétition : Elles surviennent principalement au cours des trois premiers mois de grossesse, du fait d’une inflammation et de l’obstruction des vaisseaux du placenta, diminuant les échanges entre la mère et son enfant.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Le fœtus ne grandit pas normalement.
- Accouchement prématuré
- Pré-éclampsie/éclampsie : Hypertension artérielle associée à une perte de protéines dans les urines (protéinurie), entraînant des œdèmes.
- HELLP syndrome : Complication sévère de la fin de grossesse caractérisée par une hémolyse, des anomalies du bilan hépatique et une thrombopénie.
Parfois, le SAPL s’exprime uniquement durant la grossesse. Le SAPL peut être responsable de fausses-couches à répétition, de retard de croissance du bébé, de complications chez la mère de type hypertension artérielle ou pré-éclampsie.
Syndrome Catastrophique des Antiphospholipides (CAPS)
Il s’agit d’une forme rare mais extrêmement grave du SAPL. Il est exceptionnel (moins de 1% des SAPL) mais d’une gravité majeure. Il se caractérise par l’apparition en même temps de plusieurs manifestations du SAPL. Il est dû au fait que les tous petits vaisseaux se bouchent (thrombose de la microcirculation, des capillaires). Cela peut rapidement conduire à ce que certains organes très importants ne fonctionnent plus correctement (notamment le cœur, les poumons et les reins). Le CAPS peut être inaugural et donc révéler le SAPL (50 % des cas environ), ou survenir en cours d’évolution du SAPL déjà connu. La survenue du CAPS est volontiers favorisée par une infection, une opération chirurgicale ou encore un arrêt transitoire de l’anticoagulation. Il se manifeste par des thromboses disséminées, simultanées et étendues qui aboutissent à un état de défaillance multiviscéral et engage le pronostic vital.
Diagnostic du SAPL
Le diagnostic du SAPL repose sur l’association d’au moins un critère clinique et d’un critère biologique. Les critères diagnostiques du SAPL ont été formulés par consensus international à Sapporo en 1999 et révisés en 2004, puis en 2016.
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Critères Cliniques
- Un ou plusieurs épisodes de thrombose artérielle et/ou veineuse quel que soit l’organe et le tissu, confirmé par l’imagerie, le doppler ou l’histopathologie qui ne doit pas montrer de vascularite
- Complications obstétricales :
- Trois ou plus avortements spontanés < 10 SA sans cause anatomique, hormonale ou génétique
- Une ou plusieurs mort(s) fœtale(s) inexpliquée(s) d’un fœtus morphologiquement normal après 10SA
- Une ou plusieurs naissance(s) prématurée(s) d’un fœtus morphologiquement normal avant 34SA à cause de prééclampsie, d’insuffisance placentaire
Critères Biologiques
Présence d’Ac antiphospholipides (APL) :
- Présence d’un anticoagulant circulant de type lupique (lupus anticoagulant ou LA) retrouvé sur au moins deux prélèvements effectués à au moins 12 semaines d’intervalle, dépisté selon les recommandations de la Société Internationale d’Hémostase et Thrombose.
- Présence d’anticorps anticardiolipine (aCL) d’isotype IgG et/ou IgM, de titre élevé ou moyen (> 40 UGPL ou UMPL ou 99e percentile des contrôles), sur au moins deux prélèvements effectués à au moins 12 semaines d’intervalle, mesurés par une technique ELISA standardisée
- Présence d’anticorps anti-b2 glycoprotéine I d’isotype IgG et/ou IgM, de titre élevé ou moyen (> 99e percentile des contrôles), sur au moins deux prélèvements effectués à au moins 12 semaines d’intervalle, mesurés par une technique ELISA standardisée.
Il faut réaliser 2 prises de sang à 3 mois d’intervalle pour confirmer ce diagnostic et retrouver, à deux reprises, sur l’échantillon de sang, la présence de ces anticorps à taux significatif.
Le SAPL est défini par l’association d’au moins un critère clinique et au moins un critère biologique parmi ceux listés ci-dessus, persistant au moins 12 semaines et avec un délai entre les manifestations cliniques et le diagnostic biologique de moins de 5 ans.
Traitement du SAPL
Il n’existe aujourd’hui pas de traitement pour guérir le SAPL, mais il existe différentes stratégies thérapeutiques afin de prévenir des complications possibles, en empêchant la formation de caillot.
Traitement Anticoagulant
Les patients ayant un SAPL sont généralement mis sous anticoagulant comme les AVK (antivitamine K) ou bien encore de l’héparine. Ce sont la plupart du temps des traitements à vie pour lesquels l’observance est primordiale. Les anticoagulants oraux directs sont contre-indiqués au cours du syndrome des antiphospholipides. Le traitement repose sur une anticoagulation efficace par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire relayée par des antivitamine K à vie (INR cible entre 2 et 3).
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Traitement du SAPL Secondaire
Si il s’agit d’un syndrome des antiphospholipides secondaire à un lupus, le médecin pourra prescrire en parallèle un traitement à base de corticostéroïdes ou d’immunosuppresseurs si le lupus est actif.
Prise en Charge Obstétricale
Au cours d’une grossesse, le traitement doit être adapté : les AVK sont remplacés par une héparine de bas poids moléculaire à dose hypocoagulante en cas de syndrome des antiphospholipides avec antécédent de thrombose artérielle ou veineuse. Pour les patientes ayant un syndrome des antiphospholipides obstétrical, le mieux est d’anticiper la grossesse, de consulter avant même d’être enceinte, afin de permettre aux professionnels de santé d’adapter les traitements et de mieux expliquer à la patiente comment cette grossesse pourra se dérouler.
Pendant la grossesse, le traitement est basé sur l’aspirine à faible dose et le plus souvent, des injections d’héparine par voie sous-cutanée, que la patiente peut réaliser seule. Ces traitements vont considérablement limiter le risque de récidive mais aucun médicament ne permet à ce jour la « guérison ».
L’association de l’aspirine à dose antiagrégante avec une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose prophylactique a permis d’améliorer considérablement le pronostic obstétrical au cours du SAPL primaire obstétrical. Plusieurs facteurs pourraient être associés à la survenue de complications obstétricales chez les patientes présentant un SAPL. L’existence d’une thrombose artérielle ou veineuse antérieure, d’un lupus associé, d’un SAPL avec un anticoagulant circulant (ACC) ou une triple positivité des antiphospholipides (ACC lupique avec un anticorps anticardiolipine et un anticorps anti-β2GP1) est associée à un mauvais pronostic obstétrical. En revanche, le SAPL obstétrical comportant des fausses couches précoces isolées est le plus souvent associé aux anticardiolipides isolés et son pronostic obstétrical est meilleur.
Il faut noter qu’il n’y a pas de définition réellement établie de SAPL obstétrical réfractaire, qui pourrait être défini par une perte fœtale malgré un traitement par aspirine et HBPM bien conduit, en l’absence d’autres étiologies retrouvées et la fréquence de SAPL réfractaire ainsi défini serait de 20-39 %. Plusieurs traitements associés à la combinaison aspirine-HBPM ont été utilisés dans le SAPL obstétrical tel que les corticoïdes, l’hydroxychloroquine, les immunoglobulines intraveineuses et les échanges plasmatiques, d’autres traitements tel que l’eculizumab ou les statines pouvant avoir également un intérêt clinique, bien que des études soient nécessaires pour démontrer l’efficacité et la place de ces différentes stratégies.
Importance du Suivi et de l'Éducation du Patient
Il est important de bien comprendre le maniement des anticoagulants, de contrôler régulièrement sa prise de sang pour vérifier l’index de fluidité du sang (INR), pour adapter le traitement en conséquence. Chaque patient sous anticoagulant doit avoir un carnet de surveillance de son anticoagulation, c’est à dire un carnet où les INR sont notés régulièrement de même que les adaptations de la dose du traitement. Sous traitement antivitamine K, les injections intramusculaires (dans les fesses) et la prise de traitement sans avis médical (automédication), sont contre-indiquées. Les anti inflammatoires (AINS) sont également contre-indiqués. Tout traitement peut interagir avec l’anticoagulant et entrainer un déséquilibre de l’INR avec pour conséquences le risque de saignement ou à l’opposé de caillots de sang (thromboses). Il faut donc toujours informer le médecin et le pharmacien de la prise d’anticoagulant. L’alimentation doit être équilibrée et régulière car certains aliments (notamment les choux, les tomates, la salade..) sont riches en vitamine K et agissent comme un « antidote » au traitement.
Impact sur la Vie Quotidienne
Selon les manifestations et les séquelles éventuelles (rares), les patients peuvent s’isoler socialement et rencontrer des difficultés dans leur travail voire avec leur entourage. Par ailleurs, étant donné la prise d’anticoagulants, certains sports voire certains métiers à risque de choc sont contre-indiqués.
Deuxième Avis Médical
Un deuxième avis médical est particulièrement pertinent dans les cas suivants :
- Nécessité d’adapter le traitement : la prise d’anticoagulant ou d’héparine peut avoir des effets secondaires et le traitement se prenant sur le long terme, il est primordial qu’il convienne au patient.
- Difficulté de diagnostic : étant une maladie rare, le syndrome des antiphospholipides est parfois difficile à identifier, et peut être confondu avec d’autres pathologies entraînant des thromboses à répétition.
- Situation particulière d’une grossesse.
Les questions les plus fréquemment posées sont :
- Y-a-t il un risque de le transmettre à mes enfants ?
- Quelles sont les conséquences de ma maladie sur ma vie familiale, professionnelle.. ?
- Que puis-je faire pour diminuer les facteurs de risques ?
- Que puis-je espérer de ce traitement ?
- Pourrais-je mener une grossesse à terme ?
Spécialistes du SAPL
Les spécialistes à consulter dans le cadre d’un syndrome des antiphospholipides sont les spécialistes de médecine interne, une spécialité médicale qui s’intéresse principalement aux maladies systémiques ou aux maladies auto-immunes.
Il existe une filière santé maladies rares qui s’occupe des maladies auto immunes et auto inflammatoires, et qui traite du syndrome des antiphospholipides : FAI2R.
Recherche et Associations de Patients
Actuellement, la recherche concernant le SAPL, comme beaucoup d’autres maladies auto-immunes, reste axée sur le mécanisme de la maladie et sur le développement de nouveaux traitements. La recherche clinique est ceci dit assez active avec une base de données qui se met en place dans certains centres. Concernant les problèmes liés à la grossesse, un groupe de recherche sur la grossesse et les maladies rares (le GR2, institué avec le soutien de la Société Nationale Française de Médecine Interne) met actuellement en place une large étude nationale permettant d’évaluer les femmes enceintes ayant notamment un SAPL, mais aussi un lupus systémique et d’autre maladies autoimmunes et systémiques rares.
Les associations sur le SAPL sont en fait rattachées aux associations de patients lupiques : Association Française du Lupus et Autres Maladies Auto-Immunes et Association Lupus France notamment.
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