Introduction
Le prolapsus rectal, défini comme la « chute » d'un organe, se manifeste par l'extériorisation du rectum à travers l'anus. Cette condition, ainsi que le rectocèle (hernie du rectum dans le vagin), peuvent être traitées par diverses approches chirurgicales, allant des interventions abdominales (voie haute) aux procédures périnéales (voie basse). Le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge et l'état général du patient, la présence de constipation associée, et l'importance de la descente périnéale. Cet article explore en détail la technique de Delorme, une option périnéale pour le traitement du rectocèle et du prolapsus rectal, en la comparant à d'autres techniques chirurgicales disponibles.
Troubles de la statique pelvienne : une approche globale
Les troubles de la statique pelvienne (TSPP) englobent un ensemble de désordres fonctionnels et/ou anatomiques affectant les systèmes urinaire, gynécologique et digestif. Ces troubles sont souvent liés à une défaillance des systèmes de soutien et d’amarrage des organes pelviens. Parmi les manifestations courantes, on retrouve l’incontinence urinaire et/ou fécale, les dysfonctionnements (dysurie, dyschésie, dyspareunie) et les ptôses (colpocèles antérieure et postérieure, prolapsus utérin, prolapsus rectal).
La physiopathologie des TSPP repose sur un déséquilibre entre les forces de poussée (pression abdominale) et les forces de retenue (système d’amarrage des viscères pelviens). Les facteurs contribuant à ce déséquilibre incluent :
- Une modification de la résultante de la pression abdominale sur le plancher pelvien (augmentation, défaut d’orientation).
- Des anomalies des viscères pelviens (morphologie, situation, rapports).
- Une dégradation du conjonctif de soutien.
- Une atteinte neuro-musculoaponévrotique du périnée.
L’examen clinique, à la fois anatomique et fonctionnel, est essentiel pour évaluer les dégradations anatomiques et le fonctionnement de la miction, de la vie sexuelle et de la défécation. Lorsque l’examen clinique ne suffit pas, des examens d’imagerie tels que le colpocystogramme, la défécographie et l’IRM peuvent être utilisés.
Options chirurgicales pour le prolapsus rectal
Face à un prolapsus rectal, plusieurs options chirurgicales sont envisageables, chacune ayant ses propres indications et contre-indications. Le choix entre la voie haute (abdominale) et la voie basse (périnéale) dépend de l'état du patient et des spécificités du prolapsus.
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Voie haute (abdominale)
- Rectopexie ventrale de D'Hoore : Technique privilégiée en France, elle consiste en une rectopexie avec prothèse. Le bas rectum est fixé à une prothèse d'une quinzaine de centimètres agrafée au sacrum. L'opération est réalisée en coelioscopie sans dissection postérieure du rectum. Cette technique est adaptée à la majorité des patients pouvant supporter une anesthésie générale, mais déconseillée en cas de constipation terminale sévère. Un risque d'incontinence partielle post-opératoire existe chez les patients continents avant l'intervention. Cette intervention n'agit qu'incomplètement sur les atteintes périnéales associées.
- Technique de Lechaux : Elle associe une rectopexie prothétique au plancher pelvien à une résection de la boucle sigmoïdienne. La rectopexie prothétique est associée a une fixation sur le plancher pelvien ce qui traite les "périnés descendants" souvent associés. Elle est indiquée en cas de constipation de transit avérée, en particulier en présence d'un dolichocolon.
Voie basse (périnéale)
- Technique de Delorme : Cette intervention consiste en une résection de la muqueuse du rectum prolabé et en une plicature de la musculeuse. Des modifications ont été apportées à cette technique pour en faire une réfection périnéale complette. Elle est réalisable sous rachianesthésie, voire sous anesthésie locale. La technique de Delorme est particulièrement adaptée aux sujets âgés et fragiles ne pouvant supporter une anesthésie générale prolongée. Bien qu'elle offre un bon confort, le taux de récidive est relativement élevé.
- Technique d'Altemeier : Privilégiée aux États-Unis, cette opération consiste en une résection rectale par voie basse, emportant le mésorectum. Le colon en excès est abaissé au maximum, suivi d'une anastomose colo-anale manuelle ou mécanique. Cette procédure est généralement réservée aux patients âgés, en seconde intention après l'échec d'autres techniques, et sans espoir de restauration de la continence. L'inconvénient majeur est la suppression complète du rectum, remplacé par du côlon souvent diverticulaire, ce qui altère fréquemment la continence.
La technique de Delorme : détails et indications
Technique chirurgicale
L'opération de Delorme consiste en une résection de la muqueuse du rectum prolabé, suivie d'une plicature (repliement et suture) de la musculeuse (couche musculaire du rectum). Cette plicature renforce la paroi rectale et réduit le prolapsus. Des modifications ont été apportées à cette technique pour en faire une refection périnéale complette. L'intervention peut être réalisée sous rachianesthésie (anesthésie loco-régionale) ou même sous anesthésie locale, ce qui la rend accessible aux patients fragiles.
Indications
La technique de Delorme est particulièrement indiquée pour :
- Les patients âgés et fragiles présentant un prolapsus rectal de petite taille.
- Les patients présentant des comorbidités importantes contre-indiquant une anesthésie générale prolongée.
- Les prolapsus du bas-rectum avec fixation conservée du haut rectum et absence d’élytrocèle.
Avantages et inconvénients
- Avantages :
- Procédure peu invasive, réalisable sous anesthésie loco-régionale ou locale.
- Durée d'hospitalisation généralement courte.
- Bien tolérée par les patients âgés et fragiles.
- Inconvénients :
- Taux de récidive plus élevé que les techniques abdominales.
- Moins efficace pour les prolapsus importants ou complexes.
Alternatives à la technique de Delorme
Selon les indications, d'autres techniques peuvent être envisagées :
- Pour les prolapsus importants ou associés à une constipation sévère : La rectopexie ventrale par coelioscopie (technique de D'Hoore) ou la technique de Lechaux peuvent être préférables.
- En cas d'échec des autres techniques ou chez les patients très âgés et incontinents : La technique d'Altemeier peut être une option.
- Pour le traitement d'une rectocèle isolée: La prise en charge dépend de la symptomatologie (gynécologique ou digestive), de la qualité de la continence anale, des possibilités de dilatation anale.
Examens complémentaires et bilan pré-opératoire
Avant d'opter pour une technique chirurgicale, un bilan complet est nécessaire. Ce bilan comprend généralement :
- Un examen clinique approfondi : Il doit être anatomique et fonctionnel, évaluant la miction, la défécation et la vie sexuelle.
- Une défécographie : Cet examen radiologique dynamique permet d'étudier les différents temps de la défécation et de visualiser le prolapsus rectal ou le rectocèle.
- Une manométrie ano-rectale : Elle permet d'évaluer la fonction des muscles du sphincter anal et du rectum.
- Eventuellement, un temps de transit colique : En cas de constipation chronique, cet examen permet d'évaluer la progression des selles dans le côlon.
- Une colpo-cysto-procto-défécographie : S'il existe des lésions antérieures, intéressant vessie et utérus, il peut être bon de les préciser.
Complications potentielles
Comme toute intervention chirurgicale, la technique de Delorme peut entraîner des complications, bien que celles-ci soient rares. Les complications potentielles incluent :
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- Hémorragie.
- Infection.
- Récidive du prolapsus.
- Constipation post-opératoire.
- Incontinence anale (rare).
Traitement non chirurgical
Chez un jeune patient présentant une rectocèle avec une constipation, un traitement médical peut être proposé en première intention. Ce traitement comprend généralement :
- Un traitement laxatif au long cours.
- Une rééducation périnéale.
- Un régime alimentaire diététique riche en fibres.
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