L'imagerie médicale joue un rôle crucial dans le diagnostic et le suivi de nombreuses affections, mais son utilisation chez les femmes en âge de procréer nécessite une attention particulière en raison des effets potentiels des rayonnements ionisants sur le fœtus. Cet article explore les implications de la radiologie et de la médecine nucléaire sur le cycle menstruel et la grossesse, en détaillant les précautions à prendre, les doses de radiation impliquées et les recommandations actuelles.
La "Règle des 10 Jours" et son Évolution
La "règle des 10 jours" a été introduite par la Commission Internationale de Protection Radiologique (CIPR) comme une mesure de précaution pour les femmes en âge de procréer. Elle stipulait que les examens radiologiques devraient être réalisés, autant que possible, dans les 10 premiers jours du cycle menstruel, afin de minimiser le risque d'exposition d'un embryon en développement. Initialement fixée à 14 jours, cette règle a été réduite à 10 jours pour tenir compte de la variabilité de la durée du cycle menstruel chez les femmes.
Le raisonnement derrière cette règle repose sur le fait que, durant les premières semaines de grossesse, lorsque le nombre de cellules de l'embryon est faible et qu'il n'y a pas encore de différenciation, une exposition aux rayonnements ionisants peut entraîner une interruption spontanée de l'évolution ou une mort non détectable de l'embryon. La survenue de malformations est considérée comme improbable ou extrêmement rare à ce stade précoce. La phase d'organogenèse, période durant laquelle les organes du fœtus se forment, débute entre la 3ème et la 5ème semaine de grossesse. Il est donc improbable qu'une exposition précoce aux rayonnements ionisants induise des malformations.
Cependant, avec l'évolution des connaissances et des pratiques médicales, la "règle des 10 jours" a été remise en question. Une nouvelle approche, la "règle des 28 jours", a été suggérée en remplacement. Cette approche stipule qu'un examen radiologique justifié peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle menstruel en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors portée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire.
Risques et Interruption de Grossesse
Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. Cependant, la décision d'interrompre une grossesse après une exposition aux rayonnements ionisants est complexe et varie considérablement selon les pays, en fonction de l'éthique personnelle, de la morale, des croyances religieuses et des lois locales ou nationales. Des interruptions de grossesse ont été réalisées après exposition aux rayonnements ionisants, mais ces décisions doivent être prises avec une information complète et un conseil médical approprié.
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Radioprotection pour les Travailleuses Enceintes
Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants est encadré par des dispositions spécifiques du code du travail (art. D.4152-4 à D.4152-6). L'exposition au fœtus entre la déclaration de grossesse et l'accouchement doit être inférieure à 1 mGy, une valeur qui correspond à la limite annuelle pour le public.
Il est important de noter que cette recommandation ne doit pas entraîner une discrimination inutile pour la femme enceinte. Les responsabilités sont partagées entre l'employeur et la travailleuse. Les contraintes sur la dose au fœtus ne signifient pas que la travailleuse enceinte ne doit plus du tout travailler avec des appareils émetteurs de rayonnements ionisants, ou qu'elle ne doit plus entrer ou travailler dans des zones réglementées.
Plusieurs options sont couramment appliquées en milieu médical lorsque la grossesse d'une travailleuse est connue :
- Pas de modifications des attributions : La travailleuse continue d'exercer ses fonctions habituelles, à condition que la dose au fœtus reste inférieure à 1 mSv entre la date de déclaration de la grossesse et la naissance.
- Modification du poste vers un lieu où le niveau d'exposition est plus faible : En radiodiagnostic, cela peut impliquer d'affecter la manipulatrice de radiologie interventionnelle vers le scanner ou toute autre activité où le personnel est moins soumis au rayonnement diffusé. En médecine nucléaire, le temps de présence dans la radiopharmacie ou la manipulation d'iodures seront restreints.
- Affectation à un emploi où le risque d'exposition est nul : Cette option est parfois choisie à la demande de la travailleuse, qui n'accepte pas le surcroît de risque, si minime soit-il. L'employeur a intérêt à accéder à cette demande afin de prévenir les difficultés rencontrées en cas de survenue de malformations congénitales spontanées (3% des naissances).
Il est crucial que la dose au fœtus soit raisonnablement et précisément estimée. En radiologie, le dosimètre personnel surestime souvent la dose fœtale d'un facteur 10 ou plus. En médecine nucléaire et radiothérapie, le personnel ne porte pas de tablier et est exposé à des rayonnements de haute énergie.
Examens de Médecine Nucléaire et Grossesse
Avant de réaliser un examen de médecine nucléaire chez une femme en âge de procréer, il est essentiel de prendre en compte l'éventualité d'une grossesse et de justifier l'examen. Un interrogatoire de la patiente permet d'estimer la probabilité d'une grossesse. La plus grande discrétion doit être observée pour établir la possibilité d'une grossesse chez une adolescente.
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De nombreuses patientes pensent que l'irradiation en médecine nucléaire est liée à l'imagerie sous la gamma-caméra et ne signalent donc pas une grossesse éventuelle avant l'administration du médicament radiopharmaceutique. C'est pourquoi, avant toute administration de médicament radiopharmaceutique, toute femme en âge de procréer présentant un arrêt ou un retard des règles doit être considérée comme enceinte, sauf élément excluant totalement la possibilité de grossesse (hystérectomie ou ligature des trompes par exemple). Il est également fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, car certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens.
Les examens de médecine nucléaire sont autorisés durant la grossesse, mais des précautions doivent être prises pour réduire la dose au fœtus. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe due à la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère, ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus. Les propriétés physiques, chimiques et biologiques du médicament radiopharmaceutique sont des paramètres essentiels de l'éventuel passage placentaire. L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile.
Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées.
Pour exclure une embolie pulmonaire chez la femme enceinte, une scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation est assez fréquemment réalisée. En routine, de nombreux services réalisent la ventilation en premier lieu, puis la perfusion, ce qui représente un avantage dans certaines situations. Dans le cas particulier de suspicion d'embolie pulmonaire, la perfusion est à réaliser en premier. Le choix du médicament radiopharmaceutique pour la ventilation a aussi une incidence sur la dose au fœtus. L'utilisation de 133Xe ou 81mKr gazeux induit une dose extrêmement faible au fœtus.
Traitement par Médicaments Radiopharmaceutiques et Grossesse
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs, sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie. Dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent.
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La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte. L'iode traverse aisément la barrière placentaire, et la thyroïde du fœtus devient fonctionnelle et capte l'iode à partir de 10 semaines de grossesse. Si un traitement de cancer thyroïdien doit être réalisé, il doit être reporté après la naissance. Chez la femme, le cancer de la thyroïde représente plus de 80% des cancers de la tête et du cou diagnostiqués entre 15 et 45 ans. Ils sont relativement peu agressifs comparés à d'autres cancers. C'est pourquoi la chirurgie et la thérapie sont fréquemment reportées après la fin de la grossesse.
Dans la plupart des pays développés, un test de grossesse est réalisé avant administration d'une activité élevée d’iode 131 pour les femmes en âge de procréer, sauf si une ligature des trompes ou une hystérectomie ont été réalisés, excluant toute possibilité de grossesse.
Si une patiente a connaissance de sa grossesse après thérapie à l’iode 131, il est important d'agir rapidement. Le plus souvent, la grossesse est précoce, et le principal problème est l'exposition externe (par le rayonnement γ) au corps entier du fœtus liée à la concentration de l'iode dans la vessie de la mère. Au cours de la grossesse, la dose corps entier à l'embryon est comprise entre 50 et 100 mGy/GBq administré. Si l'embryon est âgé de plus de 8 semaines (la thyroïde fœtale est fonctionnelle) et que la grossesse est découverte dans les 12 h après administration de l'iode, la prise par la mère de 60 à 130 mg d'iode stable (iodure de potassium KI) bloquera partiellement le fonctionnement de la thyroïde du fœtus et réduira la dose thyroïdienne.
Après une thérapie à l’iode radioactif, la femme est prévenue qu'elle doit éviter d'être enceinte pendant au moins 6 mois. Ceci ne repose pas sur des effets héréditaires potentiels, mais plutôt sur la certitude que (1) l'hyperthyroïdie ou le cancer est contrôlé, et (2) un autre traitement à l'iode radioactif ne sera pas nécessaire durant la grossesse. La CIPR recommande également de s'assurer que l'iode radioactif a été suffisamment éliminé pour que l'enfant à naître ne reçoive pas plus de 1 mSv, sauf si la santé de la mère est compromise.
Exposition Indirecte et Allaitement
Les patients traités avec de l'iode radioactif peuvent être des sources d'irradiation significatives pour les femmes enceintes de leur entourage. La dose à un membre de la famille situé à 0,5 m d'un patient jusqu'à décroissance totale de la radioactivité (environ 10 semaines) est d'environ 1 mSv pour le traitement d’une hyperthyroïdie et de 7 mSv pour le traitement d’un cancer.
Une femme enceinte peut accompagner un ami, son conjoint ou un enfant lors d’un examen de médecine nucléaire, mais il est recommandé de limiter le temps passé à proximité du patient et de maintenir une distance raisonnable.
Une patiente peut allaiter après un examen de médecine nucléaire, mais l'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens.
Si une aide-soignante ou un agent de service est à un stade précoce de sa grossesse et qu'elle est exposée à un patient après administration de médicaments radiopharmaceutiques, il est important d'évaluer la dose reçue et de prendre les mesures nécessaires pour minimiser l'exposition future.
Examens Scanographiques et Radiologie Dentaire
La réalisation d'un examen scanographique abdominal chez une femme ignorant sa grossesse peut susciter des inquiétudes. Il est donc crucial de toujours s'enquérir de la possibilité d'une grossesse avant de procéder à un tel examen.
Les doses habituellement délivrées au fœtus en radiologie dentaire sont faibles. Un examen de radiologie dentaire peut être réalisé chez une femme enceinte si cela est justifié, en utilisant des techniques de radioprotection appropriées, telles que le port d'un tablier plombé.
Risques Généraux et Cathétérisme Cardiaque
Le risque lié à un examen radiologique lors de la grossesse dépend de la dose de radiation et du stade de la grossesse. Il est essentiel de peser les bénéfices de l'examen par rapport aux risques potentiels pour le fœtus.
Un cathétérisme cardiaque peut être réalisé durant la grossesse si cela est nécessaire pour la santé de la mère, en utilisant des techniques de radioprotection pour minimiser l'exposition du fœtus.
Autres Examens Radiologiques et Considérations
Hystérosalpingographie
L'hystérosalpingographie est un examen radiologique utilisé principalement pour évaluer la perméabilité des trompes de Fallope chez les femmes rencontrant des problèmes d'infertilité. L'examen consiste en l'instillation d'un produit de contraste iodé dans l'utérus et les trompes via une canule. L'absence de passage du produit de contraste dans la cavité péritonéale indique une obstruction tubaire, une cause fréquente d'infertilité féminine.
L'hystérosalpingographie est généralement pratiquée durant la phase folliculaire du cycle menstruel, entre J7 et J10, pour éviter de l'effectuer lors d'une grossesse débutante. Un test de grossesse beta-HCG peut être exigé avant l'examen. Après l'examen, il est courant de porter une protection féminine en raison de l'élimination du produit de contraste et de possibles saignements.
Échographie Pelvienne
L'échographie pelvienne est un examen d'imagerie qui utilise les ultrasons pour visualiser les organes du bassin, tels que l'utérus, les ovaires et la vessie chez la femme, et la prostate et la vessie chez l'homme. Contrairement à la radiographie, l'échographie n'utilise pas de rayons X et est donc considérée comme sûre pendant la grossesse.
L'échographie pelvienne est prescrite pour diagnostiquer diverses pathologies génitales, réaliser un bilan de fertilité, surveiller une grossesse ou investiguer des douleurs pelviennes ou des saignements anormaux. L'examen peut être réalisé par voie sus-pubienne, endovaginale ou endorectale.
Endométriose et Adénomyose
L'endométriose est une maladie chronique caractérisée par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. L'adénomyose est une condition similaire où le tissu endométrial s'infiltre dans le muscle utérin.
L'IRM pelvienne est un examen de référence pour le diagnostic et le suivi de l'endométriose, permettant de visualiser les lésions et d'évaluer leur étendue. L'échographie transvaginale est également utilisée pour diagnostiquer l'adénomyose.
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