Les examens d’imagerie pédiatrique nécessitent une approche adaptée en raison des différences anatomiques et physiologiques entre les enfants et les adultes. Un médecin radiologue spécialisé en pédiatrie possède l'expertise nécessaire pour diagnostiquer les pathologies infantiles à tous les stades de développement. La sécurité et le bien-être de l’enfant, ainsi que l'établissement d'une relation de confiance avec les parents, sont des priorités essentielles.
Principes Généraux de l'Imagerie Pédiatrique
L'imagerie médicale chez l'enfant englobe diverses techniques, notamment la radiographie standard, le scanner (tomodensitométrie), l'échographie et l'IRM (imagerie par résonance magnétique). D'autres modalités, comme la scintigraphie et le transit isotopique, peuvent également être utilisées.
- Radiographie : Utilise des rayons X, des rayonnements invisibles capables de traverser le corps humain. Les structures corporelles absorbent ces rayons de manière variable, créant ainsi une image.
- Échographie : Fait appel à des ultrasons pour visualiser les organes et les tissus.
- IRM : Repose sur l'étude de la "relaxation" des protons d'atomes d'hydrogène après excitation par des ondes de radiofréquence, générant des images détaillées.
Indications Spécifiques de la Radiographie du Crâne chez le Nourrisson
Bien que de nombreux examens soient disponibles pour explorer différentes pathologies chez l'enfant, les radiographies du crâne ont un intérêt limité en pédiatrie en raison de leur faible sensibilité pour l'étude du contenu intracrânien comparativement à la tomodensitométrie et à l'IRM.
Suspicion de Craniosténose
La radiographie du crâne est envisagée en cas de suspicion de craniosténose, une condition caractérisée par la fermeture prématurée d'une ou plusieurs sutures crâniennes. La mise en évidence d’une crête osseuse, d’une déformation de la voûte du crâne ou d’une malformation/asymétrie faciale est explorée, après examen clinique, en première intention par des radiographies du crâne (de préférence numérisées), qui permettent de confirmer ou non l’existence d’une craniosténose.
Traumatismes Crâniens
Les traumatismes crâniens sont fréquents chez l'enfant. La tomodensitométrie est l'examen de choix pour évaluer les lésions initiales, tant osseuses que parenchymateuses, conformément aux recommandations des conférences de consensus. En cas de discordance entre la tomodensitométrie et l'examen clinique, l'IRM peut être utilisée pour une étude plus précise du parenchyme cérébral, notamment pour diagnostiquer les contusions non hémorragiques et les lésions axonales d'étirement, ce qui est important pour le pronostic. Pour les traumatismes crâniens modérés ou d’allure bénigne, la conduite à tenir doit prendre en compte l’âge de l’enfant et les éléments complémentaires permettant d'apprécier le risque potentiel de lésions encéphaliques. C’est en fonction de ces critères que le choix sera fait entre une surveillance simple, le cas échéant confiée aux proches, et la réalisation d’un examen tomodensitométrique.
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Précautions et Radioprotection
L'utilisation des rayons X nécessite une surveillance particulière en raison des risques potentiels liés à l'exposition aux radiations. Bien que les doses utilisées pour les radiographies habituelles soient faibles et ne causent pas de radiodermites (irritation de la peau), l'effet cumulatif des faibles doses sur le long terme est moins bien connu. Il existe un risque potentiel de mutations génétiques et de cancer, qui peuvent apparaître à distance des examens radiologiques.
Les enfants sont particulièrement sensibles aux radiations car leur corps est en plein développement. C'est pourquoi l'indication de tout examen radiologique doit être soigneusement réfléchie par les prescripteurs.
Les principes de base de la radioprotection, à savoir la justification des examens et leur optimisation, doivent être appliqués avec rigueur en pédiatrie. Un examen utilisant des RI ne doit être réalisé, notamment chez l’enfant, que s’il modifie la prise en charge et qu’il n’existe pas d’examen non irradiant susceptible de fournir la même information. Le choix de l’examen d’imagerie le plus approprié à la question posée et à l’état de l’enfant est sous la responsabilité légale du radiologue ou du médecin nucléaire (prescripteur de l’examen), sur la base des informations qui lui sont fournies, par écrit, par le clinicien demandeur qui a l’obligation de s’identifier lisiblement pour permettre d’éventuelles discussions. L’optimisation de l’examen relève du prescripteur, puisqu’il s’agit de réaliser un examen de la meilleure qualité possible, délivrant une dose aussi faible que possible. Le choix du spécialiste portera sur le matériel employé, sur le protocole de réalisation et le choix des paramètres d’acquisition des examens, en tenant compte des recommandations internationales quand elles existent.
Alternatives à la Radiographie
Dans certains cas, des alternatives à la radiographie peuvent être envisagées pour minimiser l'exposition aux radiations. Par exemple, l'échographie des hanches est privilégiée pour le dépistage de la luxation congénitale de hanche chez le nourrisson. De même, l'échographie peut être utilisée pour diagnostiquer une appendicite suspectée.
Déroulement de l'Examen
Lors d'une radiographie, l'enfant peut être allongé, assis ou debout, selon son âge et la région à examiner. Les parents sont généralement autorisés à rester auprès de leur enfant pour le rassurer et l'aider à maintenir la position requise.
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Dans le cadre de la radiographie du bassin : l’enfant ne doit rien avoir de métallique sur lui, car le métal arrête tous les rayons X et peut donc cacher la visibilité de la radiographie. Le bébé est donc entièrement déshabillé, et sans couche. Si c’est un garçon, ses testicules seront abritées derrière un petit cache plombé, afin d’éviter leur irradiation. Le bébé est ensuite allongé sur la table de radio, et des coussins ou des sacs de sables sont utilisés pour qu’il ne bouge pas trop. Le manipulateur ou un parent se tient à côté pour lui maintenir les jambes dépliées afin que l’angle de prise de vue soit le bon. La personne qui se tient à côté du bébé pour le maintenir en position porte un tablier plombé afin d’être protégé des irradiations. Une fois l’enfant installé dans la bonne position, le médecin radiologue situé à distance de la console et derrière une vitre plombée enclenche la machine.
Autres Exemples d'Imagerie Pédiatrique
L'imagerie médicale joue un rôle crucial dans le diagnostic et le suivi de nombreuses affections chez l'enfant. Voici quelques exemples :
- Échographie transfontanellaire (ETF) : Réalisée en posant la sonde d’échographie sur la fontanelle antérieure. Elle permet de bien visualiser les ventricules latéraux, la substance blanche ainsi que la ligne médiane du prématuré et du nouveau-né à terme. En revanche, l’exploration des zones latérales et de la fosse postérieure est limitée par la voûte du crâne. Cette échographie n’est pas réalisable au-delà du premier mois de vie car la fontanelle antérieure devient rapidement trop étroite pour laisser passer le faisceau ultrasonore. L’ETF est utile pour le dépistage des hémorragies péri- et intraventriculaires ainsi que des anomalies de la substance blanche comme la leucomalacie périventriculaire chez le nouveau-né prématuré.
- Échographie médullaire : Le nouveau-né est placé en décubitus ventral. Il est possible de réaliser des coupes sagittales et axiales du canal vertébral et de son contenu. La morphologie et la position du cône terminal, du filum terminal (la corde d’amarrage du cône terminal), des racines de la queue de cheval et des espaces périmédullaires sont identifiables échographiquement. Les principales indications de l’échographie médullaire sont les anomalies cutanées au niveau lombosacré (fossette sacrococcygienne, touffe de poils, angiome, pertuis cutané), qui représentent des signes évocateurs d’anomalie de fermeture du tube neural. Au-delà du premier mois de vie, les arcs postérieurs des vertèbres s’ossifient et l’échographie médullaire ne peut plus être réalisée.
- Échographie abdominale : Chez l’enfant, l’échographie est l’examen de première intention pour explorer l’abdomen, car la faible épaisseur du tissu graisseux et musculaire de la paroi abdominale de l’enfant permet d’explorer l’abdomen dans son ensemble avec une grande précision. De plus, l’échographie a l’avantage d’être non irradiante, non invasive et rapide à mettre en œuvre, ne nécessitant pas de préparation particulière. Le diagnostic étiologique des douleurs abdominales ou des occlusions comme la sténose hypertrophique du pylore, le volvulus du grêle (torsion de la masse des anses grêles libres sur son mésentère avec non seulement un arrêt du transit, mais également de la vascularisation et un risque majeur de nécrose de l’intestin grêle) ou l’invagination intestinale aiguë est le plus souvent réalisé en échographie.
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