Sous ce titre provocateur se cache une problématique qui est un sujet sensible de l’obstétrique. Certains pourraient même penser que ce sont des histoires inventées, que cela ne peut pas arriver, surtout à une époque où la médecine est si avancée et où la gestion de la douleur est primordiale.
La césarienne à vif : une problématique complexe
Cette problématique s’adresse en premier lieu aux anesthésistes-réanimateurs, mais son analyse systémique montre clairement qu’elle concerne toute l’équipe impliquée dans la césarienne. Il semble que cette situation soit à l’origine d’un nombre croissant de contentieux et qu’elle soit plus fréquente qu’on ne le pense. Un numéro spécial de la revue "Douleur et analgésie" lui a été entièrement consacré.
L’alarme a été donnée par une psychologue exerçant dans une maternité lyonnaise, régulièrement confrontée à ces situations. Un groupe d’anesthésistes-réanimateurs, experts dans cette spécialité, a souhaité contribuer à l’analyse médicale de cette problématique complexe.
Cadre juridique et obligations
L’activité d’anesthésie est réglementée par le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, décliné aux articles D.6124-91 à D.6124-103 du Code de la santé publique (CSP), qui distinguent trois phases : avant, pendant et après l’anesthésie. Si la première phase donne rarement lieu à des contentieux, il en va autrement de l’opération elle-même et de l’obligation de qualité des soins postopératoires afférente.
D’autres articles, issus de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, imposent de "faire bénéficier aux patients des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue".
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Dans le cas de l’anesthésie obstétricale, il n’existe pas de réglementation spécifique. Il convient de rappeler qu’au plan juridique strict, la grossesse n’est pas une maladie et que l’accouchement spontané n’est pas un acte médical. Cependant, la césarienne est considérée juridiquement comme une "intervention chirurgicale", ce qui impose d’autres obligations.
L’appréciation de la qualité de la prise en charge optimale des patientes s’appuie sur plusieurs obligations réglementaires qui constituent le socle juridique de la plupart des contentieux.
Information préanesthésique
L’absolue nécessité d’une information préanesthésique adaptée (art. D.6124-91 et D.6124-92 du CSP) est primordiale. Elle permet un consentement libre et éclairé aux soins et actes proposés, tout en informant des imperfections et limites. L’information préanesthésique doit répondre à des critères médicaux de qualité stricts, définis par la société savante, la Haute Autorité de santé (HAS) et la réglementation (art. R.4127-35 du CSP). Idéalement, cette information doit être "claire, loyale, appropriée, compréhensible, adaptée et progressive". Elle peut être délivrée par "tout moyen", les impératifs juridiques imposant que sa délivrance soit tracée dans le dossier.
Dans le cas de la rachianesthésie pour césarienne, les patientes doivent être informées des possibilités d’échec de l’anesthésie locorégionale (ALR) et des circonstances particulières pouvant imposer une conversion en anesthésie générale (AG). Cette éventualité, qui selon la littérature peut dépasser 10 ou 12 %, figure sur la notice d’information éditée par la Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR).
Adéquation des moyens
L’adéquation des moyens utilisés pour réaliser l’acte envisagé dans des conditions optimales est précisée par l’article R.4127-32 du CSP. Il stipule que, "dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents".
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Sur ce plan, et quelles que soient les raisons pour lesquelles les anesthésistes concernés n’ont pas fait le choix d’une conversion de l’ALR en AG, il existe un défaut de la "gestion de l’échec" de l’ALR. Pour autant, de nombreux cas cliniques font état d’authentiques séquelles psycho-traumatiques, même lorsque la conversion en AG a été faite rapidement. L’absence de conversion ne devrait donc être considérée que comme une "perte de chance" d’avoir dû endurer ces douleurs opératoires.
Notion de faute
La notion de "faute" est un préalable indispensable à la mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé.
Préjudices
Si les conditions médicales ne sont pas toujours comparables d’un cas à l’autre et si l’appréciation des responsabilités par les magistrats pourrait être sensiblement différente, les conséquences pour les patientes sont souvent identiques et peu discutables. Les troubles séquellaires allégués sont quant à eux éminemment subjectifs et difficilement vérifiables ; l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue peut alors s’avérer indispensable pour les préciser.
Au plan du dommage et des préjudices imputables, les conséquences de ces défauts d’anesthésie portent sur les postes de préjudice suivants :
- La prolongation et l’intensité des gênes et des souffrances endurées temporaires. Une éventuelle chronicisation des douleurs pourra être intégrée dans le taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) ou déficit fonctionnel permanent (DFP).
- La persistance, nécessitant parfois un traitement psychologique ou psychiatrique, d’un authentique syndrome de stress post-traumatique (SSPT) d’importance variable, qui fait partie de la classe des névroses post-traumatiques. Ses symptômes spécifiques en sont la labilité émotionnelle, le blocage des "fonctions du moi" (indifférence, inhibition de la libido) et les phénomènes répétitifs (ruminations mentales, réviviscences, flash-back, cauchemars…). L’organisation névrotique de la personnalité se révèle par une attitude ambiguë faite à la fois d’une dépendance à l’égard de l’entourage et d’une note revendicatrice qui peut prendre le devant du tableau. Un syndrome dépressif est fréquent après un tel traumatisme mais il est le plus souvent résolutif après traitement. L’évaluation de l’incapacité - qui doit faire la part de l’état antérieur, apprécier le caractère permanent des troubles et tenir compte de leur retentissement sur la vie quotidienne de la victime -, ne peut en général intervenir avant un délai de dix-huit mois à deux ans.
Facteurs de stress pour l'anesthésiste
Dans ces situations à risque médical important, les anesthésistes sont confrontés à des considérations multiples et opposées, dont la réalité de l’urgence, la pression de l’équipe obstétricale, la dangerosité supposée des anesthésies générales en contexte obstétrical, la gestion d’un "échec personnel", etc.
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Dans ces situations, l’anesthésiste est souvent pris dans la "tourmente" de situations à haut niveau de stress qui perturbent parfois l’analyse objective de la qualité de sa prise en charge anesthésique. Ces considérations sont parfois assez éloignées de l’essentiel de leur pratique qui est de réaliser une anesthésie de qualité. Ils peuvent donc voir leur responsabilité retenue non pas pour un défaut technique ou pharmacologique de leur anesthésie, qui est toujours possible, dont les causes sont multiples et dont les patientes doivent être informées, mais pour avoir autorisé la réalisation d’une chirurgie sans s’assurer de la qualité de leur anesthésie.
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