La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui réalise la fécondation en laboratoire, offrant une solution pour les couples rencontrant des difficultés à concevoir naturellement. Cette technique complexe se déroule en plusieurs étapes clés, de la stimulation ovarienne au suivi de grossesse.
Stimulation Ovarienne : Le Pilier Initial
L'objectif primordial de la stimulation ovarienne est d'induire le développement simultané de plusieurs follicules matures (3 ou plus) dans les ovaires, permettant ainsi le prélèvement de plusieurs ovocytes avant l'ovulation. Ce processus est crucial car la réserve d'ovules chez la femme diminue avec l'âge, et la stimulation permet de maximiser les chances de succès de la FIV.
Protocoles de Stimulation
La stimulation ovarienne repose sur l'administration d'un traitement hormonal injectable, généralement de la FSH (hormone folliculo-stimulante), parfois associée à de la LH (hormone lutéinisante). Ces hormones, présentées sous forme injectable sous-cutanée, doivent être renouvelées toutes les 24 heures environ. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Différents protocoles de stimulation existent, adaptés aux caractéristiques individuelles de chaque patiente :
- Protocoles "longs" ou agonistes : Ils débutent par la mise au repos des ovaires grâce à des injections quotidiennes sous-cutanées d'analogues de la LHRH, initiées vers le 20ème jour du cycle précédent. Après un contrôle échographique et des dosages hormonaux, les injections quotidiennes d'hormones stimulant l'ovulation sont débutées, menant au déclenchement de l'ovulation avant le prélèvement d'ovocytes.
- Protocoles "courts" ou antagonistes : La stimulation commence au 2ème jour du cycle menstruel. Le suivi de la réponse ovarienne se fait par échographies et dosages hormonaux. Une deuxième injection quotidienne est introduite en cours de traitement pour empêcher l'ovulation spontanée.
Dans les deux cas, la réponse au traitement est évaluée par des échographies pelviennes par voie vaginale, combinées à des dosages hormonaux réguliers.
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Surveillance et Ajustement du Traitement
La stimulation ovarienne nécessite une surveillance attentive par échographies et prises de sang régulières. Ces examens permettent d'évaluer la croissance folliculaire et d'adapter la dose d'hormones si nécessaire.
Prélèvement d'Ovocytes : Une Étape Chirurgicale
La récupération des ovocytes, contenus dans les follicules matures, nécessite une intervention chirurgicale. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, généralement sous anesthésie locale ou générale, dans un bloc opératoire.
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte.
Fécondation in Vitro : La Rencontre en Laboratoire
La fécondation des ovules par les spermatozoïdes se déroule en laboratoire, d'où l'appellation "in vitro". Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
Techniques de Fécondation
Deux techniques principales peuvent être utilisées pour la fécondation :
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- FIV classique : Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif, puis placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément au contact de l'ovocyte, et un seul le fécondera.
- ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Cette technique consiste en l'injection d'un seul spermatozoïde directement dans l'ovocyte. Elle est réalisée à l'aide d'un appareil de micromanipulation. La couronne de cellules qui entoure l'ovocyte est enlevée pour visualiser l'endroit où va se faire la micro-injection : c'est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable.
Évaluation de la Fécondation et Développement Embryonnaire
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l'un provenant de l'ovocyte, l'autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l'utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu'au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Transfert Embryonnaire : L'Implantation dans l'Utérus
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d'un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l'utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L'embryon est déposé à l'intérieur de l'utérus et s'y développe jusqu'à son implantation. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide.
Le nombre d'embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
Lorsque le nombre d'embryons obtenus est supérieur au nombre d'embryons transférés, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés (cryoconservation embryonnaire). Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
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Suivi de Grossesse : L'Attente et le Soutien
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction. Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l'endomètre à l'implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué.
En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu'à 2 mois de grossesse. Une première échographie est faite environ un mois après l'insémination ou le transfert. En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d'une nouvelle tentative.
Interruption du Processus et Effets Indésirables
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes, caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons).
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne comporte des risques (hémorragie, infection). Le plus souvent, l'hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l'hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
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