La prééclampsie est une complication de la grossesse qui nécessite une attention particulière en raison de ses potentielles conséquences graves pour la mère et le fœtus. Autrefois appelée « toxémie gravidique », cette maladie se manifeste généralement durant la seconde moitié de la grossesse, à partir de 20 semaines d’aménorrhée, et cesse avec la naissance de l’enfant et l’expulsion du placenta. Cet article a pour but de définir la prééclampsie, d'explorer ses causes, ses facteurs de risque, ses symptômes, ainsi que les modalités de prise en charge et les axes de recherche actuels.
Définition de la Prééclampsie
La prééclampsie est une pathologie spécifiquement obstétricale, dont la prévalence est estimée entre 2 et 5% des femmes enceintes. Elle est caractérisée par une élévation de la pression artérielle (hypertension gravidique ou gestationnelle), souvent accompagnée d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines (protéinurie). Selon une définition plus récente, la prééclampsie peut également être diagnostiquée en présence d’autres symptômes, tels qu'une dysfonction d’un organe maternel (foie, rein…) ou un œdème pulmonaire.
Pour clarifier, l'hypertension artérielle gravidique se définit par une tension artérielle supérieure à 14/9 qui survient après vingt semaines d'aménorrhée chez une femme n'ayant jamais eu d'hypertension artérielle par le passé. Bien que causée par un défaut des vaisseaux sanguins du placenta, comme la prééclampsie, elle se distingue par l'absence ou la faible perte de protéines dans les urines.
Causes et Mécanismes de la Prééclampsie
La prééclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine, des défauts apparaissent dans le réseau vasculaire entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes).
Le placenta, organe éphémère essentiel, assure les échanges entre la mère et le fœtus, produit les hormones nécessaires à la grossesse et permet un dialogue immunologique précoce. Un placenta « imparfait » libère des substances dans le sang maternel, notamment des protéines inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices, qui agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant l’hypertension artérielle et la protéinurie.
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Facteurs de Risque de la Prééclampsie
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés, notamment :
- Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7).
- Une hypertension chronique, une pathologie rénale ou un diabète.
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…).
- Une obésité (IMC supérieure à 30).
- Une grossesse multiple.
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif).
- Une première grossesse (nulliparité).
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans.
- Un syndrome des ovaires polykystiques.
- Une maladie auto-immune.
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire.
Symptômes et Diagnostic de la Prééclampsie
Selon sa définition clinique, la pré-éclampsie est associée à :
- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h.
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg.
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg.
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
La pression artérielle et le taux de protéines dans les urines sont testés à chaque rendez-vous de suivi habituel de grossesse. Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire.
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Complications Potentielles de la Prééclampsie
Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. Dans 10 % des cas, la maladie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales.
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie.
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères.
- L’insuffisance rénale chez la mère.
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire).
- Des retards de croissance du fœtus in utero (7 à 20 % des grossesses avec hypertension artérielle).
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant.
Prise en Charge et Traitement de la Prééclampsie
Tous les traitements médicaux mis en œuvre lors de prééclampsie servent à maintenir la grossesse jusqu’à un terme compatible avec la survie du fœtus. Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi régulier de la future maman.
Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…).
En cas de pré-éclampsie sans symptôme sévère, la femme enceinte peut rester à domicile en évitant le travail, le stress et en privilégiant la position assise. Un arrêt de travail est proposé. Mais la plupart du temps, une hospitalisation de la femme enceinte est nécessaire pour évaluer la gravité de la maladie et suivre les effets de son évolution sur l’organisme de la patiente et de l’enfant qu’elle porte.
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En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Un traitement préventif avec de l'aspirine peut être prescrit aux femmes enceintes ayant déjà connu une pré-éclampsie lors d'une précédente grossesse. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Recherches Actuelles sur la Prééclampsie
Les recherches en cours visent à mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible. Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine.
Des modèles précliniques, comme celui de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta, ont permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. Des études de cohortes font progresser dans la compréhension des facteurs de risque associés à la pré-éclampsie et pourraient conduire à la découverte de marqueurs précoces de son apparition.
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