Introduction
La procréation médicalement assistée (PMA) est devenue une option de plus en plus courante pour les personnes confrontées à des problèmes de fertilité ou ayant un désir d'enfant qui ne peut être satisfait naturellement. Cette avancée technologique soulève des questions complexes sur les plans psychologique et psychiatrique, tant pour les individus et les couples qui y recourent que pour les professionnels de la santé mentale qui les accompagnent. Cet article explore les différentes positions et considérations des psychiatres et des psychologues face à la PMA, en tenant compte des enjeux émotionnels, des défis éthiques et des implications pour la parentalité.
La question du désir de devenir mère ou père implique un choix depuis la mise en place de la contraception. Pour certains, si ce choix est décidé, la question de la fertilité peut venir se poser liée à des inquiétudes à ce sujet ou en raison d’un symptôme corporel ou organique dont découle une difficulté à la procréation. Lorsque des questions autour du sujet de la fertilité ou de la périnatalité apparaissent, il est possible d’envisager de contacter un psychiste à Paris - psychologue, psychiatre, psychothérapeute, psychanalyste - afin d’aborder des angoisses, doutes ou encore mettre au clair son désir de devenir parent ou non.
Infertilité et Souffrance Psychique
L'infertilité et la souffrance psychique peuvent être étroitement liées pour de nombreuses raisons. Lorsqu'une infertilité est constatée médicalement, appuyée par une atteinte organique ou corporelle comme l'endométriose, des lésions des trompes de Fallope, une azoospermie ou encore une atteinte de la thyroïde ; cette découverte peut venir chambouler la représentation qu'une personne s'était faite de sa vie d'adulte. Culpabilité, sentiment d'injustice, tristesse, dépression, peuvent alors pousser à débuter une psychothérapie. Parfois, c'est l'idée d'un projet de grossesse qui soulève nombre de fantasmes et scénarios imaginaires difficiles à endiguer, qui peuvent venir brouiller les coordonnées du désir.
Si un bilan de fertilité permet parfois d’expliquer les difficultés rencontrées pour concevoir un enfant par une cause organique ou corporelle, il existe nombre de situations où l’absence de grossesse n’a pas de cause identifiable malgré les investigations médicales. L’infertilité du couple peut alors faire énigme. Nombre de questions peuvent alors émerger chez chaque partenaire du couple. Parfois la difficulté à concevoir un enfant renverra à un épisode spécifique de sa vie : une précédente naissance, une IVG, un accouchement douloureux, la perte d’un proche. Contacter un psychothérapeute peut permettre d’aborder la souffrance de l’infertilité sous un nouvel angle afin d’en saisir les nouages signifiants tissés au fil d’une vie.
Désir d’Enfant et Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Les techniques de procréation médicalement assistées se sont de plus en plus développées et sont maintenant proposées rapidement lorsqu’un projet de faire un enfant semble compromis. Si un bilan de fertilité n’implique pas forcément un parcours de PMA, il peut déjà ouvrir nombre de réflexions sur ce que chaque partenaire peut envisager d’accepter ou pas afin de répondre à un désir d’enfant. Lorsqu’une PMA est engagée, il n’est pas rare que cela puisse renvoyer les partenaires à leur propre histoire infantile et familiale mais également, notamment pour les femmes, au rapport à leur corps. Pour chacun, un sentiment d’atteinte dans sa féminité ou sa masculinité peut être source de souffrance.
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Débuter une psychothérapie ou une psychanalyse peut permettre d’aborder ce sujet du désir d’enfant, de tomber enceinte, que ce désir puisse soulever des doutes ou inquiétudes ou qu’il mène à se confronter avec un symptôme organique ou une infertilité dont les causes sont inconnues. L’association libre des pensées permet d’aborder toute formes de souffrances, qu’elles soient psychiques, corporelles ou organiques. Par l’association libre, il est ainsi possible de construire au fil des séances un sens à ce qui tourmente l’être. Pour certains, cette parole dite librement permettra d’élaborer pas à pas un projet de PMA, ses étapes et leurs effets. Pour d’autres, il s’agira de traverser le deuil d’un projet de conception d’un enfant, projet d’un couple.
Rôle des Psychiatres et Psychologues dans le Parcours de PMA
Les psychiatres et les psychologues jouent un rôle essentiel dans l'accompagnement des personnes et des couples engagés dans un parcours de PMA. Leur intervention peut se situer à différents niveaux :
- Évaluation psychologique : Avant de débuter un traitement de PMA, une évaluation psychologique peut être recommandée afin d'identifier les éventuels facteurs de vulnérabilité psychique, tels que l'anxiété, la dépression ou les troubles de l'attachement. Cette évaluation permet également d'évaluer la motivation et les attentes des futurs parents, ainsi que leur capacité à faire face aux défis émotionnels liés à la PMA.
- Soutien psychologique : Tout au long du parcours de PMA, un soutien psychologique peut être proposé aux personnes et aux couples afin de les aider à gérer le stress, l'anxiété et les émotions négatives qui peuvent survenir. Ce soutien peut prendre la forme d'entretiens individuels, de thérapies de couple ou de groupes de parole.
- Accompagnement à la parentalité : La PMA peut avoir des implications sur la construction de la parentalité. Les psychiatres et les psychologues peuvent accompagner les futurs parents dans la réflexion sur leur rôle parental, leurs valeurs éducatives et les défis spécifiques liés à la conception par PMA.
- Gestion des complications : Les traitements de PMA peuvent parfois entraîner des complications médicales ou psychologiques, telles que des fausses couches, des grossesses multiples ou des troubles de l'humeur. Les psychiatres et les psychologues peuvent intervenir pour aider les personnes et les couples à faire face à ces situations difficiles et à surmonter les traumatismes éventuels.
Outre l’intervention clinique directe auprès des femmes et de leur famille, selon des critères de recours élaborés avec l’ensemble des soignants, ces professionnels ont une mission de soutien des prises en charge effectuées par les professionnels de la naissance, au sein des maternités comme en pré et postnatal. En effet, lorsque ces professionnels n’y sont pas préparés, il existe une tendance forte à orienter rapidement la prise en charge de toute manifestation émotionnelle vers un « spécialiste de l’écoute ». L’objectif est donc d’accroître la sécurité des intervenants de première ligne, acteurs essentiels de la mise en confiance de la femme enceinte et du futur père dans le système de soins.
Dans cette perspective, les psychologues, les psychiatres et les pédopsychiatres intervenant en maternité doivent avoir pour mission d’aider les intervenants de première ligne à mieux prendre en compte les besoins psychiques des patientes et veiller ainsi à ce que ces patientes ne soient pas adressées trop rapidement à un psychiatre ou un psychologue, notamment lorsqu’elles ne sont pas prêtes à effectuer cette démarche. Pour répondre à ces missions, ils doivent, adapter leurs pratiques à celles des professionnels du soin somatique, en maternité, en se rendant disponibles pour les moments de transmission, en s’adaptant aux contraintes de temps inhérentes au fonctionnement de ce type de services (durée limitée de l’hospitalisation) ainsi qu’aux situations cliniques urgentes et/ou imprévues. Il est enfin fondamental de veiller à ce que ces professionnels ne soient pas isolés au sein des maternités. Il convient, par exemple, de les inciter à se regrouper à l’échelle d’un département ou d’une région afin notamment qu’ils mettent en commun leurs expériences et de faciliter de telles rencontres.
Défis et Considérations Éthiques
La PMA soulève également des défis et des considérations éthiques importants pour les psychiatres et les psychologues. Parmi les questions les plus fréquemment débattues, on peut citer :
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- L'accès à la PMA : Qui doit avoir accès à la PMA ? Les couples hétérosexuels, les couples de femmes, les femmes seules ? Faut-il prendre en compte l'âge, l'orientation sexuelle, le statut marital ou les antécédents médicaux des demandeurs ?
- Le don de gamètes et d'embryons : Comment garantir le respect des droits des donneurs et des receveurs ? Comment gérer l'anonymat des donneurs ? Comment informer les enfants conçus par don de gamètes de leurs origines ?
- La sélection des embryons : Est-il éthique de sélectionner les embryons en fonction de critères génétiques ou de sexe ? Quels sont les risques de dérives eugénistes ?
- La gestation pour autrui (GPA) : La GPA est-elle une forme d'exploitation du corps des femmes ? Quels sont les droits des mères porteuses et des enfants nés de GPA ?
Ces questions complexes nécessitent une réflexion approfondie et une concertation entre les professionnels de la santé mentale, les experts en bioéthique, les législateurs et la société civile.
L'Importance de la Formation et de la Collaboration Interdisciplinaire
Afin de répondre aux besoins spécifiques des personnes et des couples engagés dans un parcours de PMA, il est essentiel que les psychiatres et les psychologues bénéficient d'une formation spécifique sur les aspects psychologiques, émotionnels et éthiques de la PMA. Cette formation doit leur permettre de développer des compétences spécifiques en matière d'évaluation psychologique, de soutien émotionnel, d'accompagnement à la parentalité et de gestion des complications.
Il est également important de favoriser la collaboration interdisciplinaire entre les psychiatres, les psychologues, les gynécologues, les biologistes et les autres professionnels de la santé impliqués dans la PMA. Cette collaboration permet d'assurer une prise en charge globale et coordonnée des patients, en tenant compte de tous les aspects de leur situation.
Si la sécurité affective de l’enfant passe par celle de ses parents, la sécurité des parents passe notamment par celle des professionnels qui les entourent. La formation, en particulier collective, est un moyen essentiel pour que les professionnels développent une confiance mutuelle nécessaire au développement du travail en collaboration.
Il s’agit de formations à caractère interdisciplinaire, centrées sur la clinique, permettant de se représenter les rôles des différents professionnels, leurs spécificités, leurs articulations, cela dans un esprit de cohérence et de continuité. Il importe également de créer des espaces de rencontre, qui permettent une communication plus subjective des difficultés rencontrées par l’ensemble des professionnels concernés. C’est dans cette perspective que le caractère interactif de ces formations est nécessaire et fondamental dans la mesure où il permet aux intervenants de penser à partir de leur propre place, évitant ainsi tout risque de confusion des rôles.
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Les objectifs de ces formations sont multiples et il s’agit notamment de :
- développer « l’esprit de réseau » sur un terrain d’exercice (ville, département, etc.) ;
- augmenter la compétence des professionnels de première ligne ;
- acquérir des règles de travail en commun de la grossesse à la petite enfance, entre les champs sanitaire, social et médico-social ;
- apprendre à anticiper les passages d’un professionnel à l’autre par des liaisons personnalisées ;
- apprendre les règles de transmission interprofessionnelle qui respectent la place des parents ;
- prendre en compte les actions menées par les différents acteurs concernés pour ainsi permettre une vision et une évaluation globale de la prise en charge ;
- apprendre à mettre en parallèle dynamique familiale et dynamique professionnelle et leurs interactions ;
- apprendre à présenter des dossiers difficiles devant un groupe en respectant la différence des places et la confidentialité.
Exemples de situations cliniques et interventions
Pour illustrer les positions et interventions des psychiatres et psychologues face à la PMA, voici quelques exemples de situations cliniques :
Cas 1 : Madame V, antécédents de TCA
Madame V est une jeune femme primipare âgée de 21 ans. Elle a été adressée aux « psy » selon les éléments d’anamnèse suivants : antécédents de TCA relevés à l’inscription et demande émanant de la patiente : par un courrier faisant part de troubles anxieux. Il s’agit d’une première grossesse inopinée survenant dans le contexte d’une aménorrhée secondaire évoluant depuis environ 4 années, complication de troubles anorectiques sévères. Mme V pensait être « stérile », et qu’elle ne pourrait jamais avoir d’enfant.
Dans ses antécédents, la patiente fait part d’un épisode dépressif majeur à 17 ans associé à des troubles alimentaires anorectiques restrictifs sévères qui ont nécessité plusieurs hospitalisations : un « sauvetage nutritionnel » pour état de cachexie sévère (IMC à 11) compliqué d’une bradycardie à 32 battements par minute ; suivi de plusieurs mois en centre de rééducation puis d’une hospitalisation en clinique médico-psycho-pédagogique.
L’IMC est à 17 en début de grossesse. Et le bilan sanguin initial découvre une anémie ferriprive d’origine carentielle. Mme V prend 8 kg au premier trimestre. Selon elle les nausées stimulent son appétit. Elle parvient à mieux s’alimenter aussi en « pensant au bébé ».
Mme V pose beaucoup de questions qui traduisent probablement un besoin de maîtrise pour circonscrire l’angoisse générée par cette situation inédite et non anticipée. Comment organiser l’arrivée de cet enfant, quels soins lui apporter, quels sont les risques pour le bébé quant aux troubles psychiatriques des parents ?
Interventions proposées :
- Rencontre avec l’assistante sociale de la maternité.
- Rencontre avec la sage-femme des suites de couches.
- Orientation pour un accompagnement en post-natal : notamment un soutien à la parentalité.
- Préparation à la naissance avec une sage-femme qui propose de façon associée de la sophrologie.
- Visite de la salle de naissance et explications sur les indications médicales des forceps, de la césarienne, l’épisiotomie…
- Liens avec la PMI, et avec la puéricultrice de secteur.
Cas 2 : Madame P, TCA et dépendance à l'alcool
Mme P a 34 ans, c’est sa première grossesse. Elle souffre de TCA depuis l’âge de 15 ans (IMC min 11,3) ; avec plusieurs hospitalisations entre 15 et 22 ans ; l’anorexie restrictive pure évolue vers l’anorexie-boulimie avec vomissements et hyperactivité. Mme P n’a plus de suivi spécialisé depuis 4 ans. Aux TCA s’ajoute une dépendance à l’alcool. On note par ailleurs une anémie macrocytaire à 10 g/dl. L’IMC est à 17 en début de grossesse.
La grossesse est vécue comme une « injustice », source de contraintes et d’interdits : une « sale bête ». Les propos crus, sans filtres, les projections négatives sur l’enfant à venir témoignent d’un vécu persécutif et d’une ambivalence non liés.
Interventions possibles :
- Évaluation psychiatrique approfondie.
- Prise en charge multidisciplinaire : psychiatre, psychologue, addictologue, nutritionniste.
- Soutien psychologique intensif pour gérer l'ambivalence et les projections négatives.
- Accompagnement spécifique pour la dépendance à l'alcool.
- Suivi rapproché pendant la grossesse et après l'accouchement.
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