L'angioplastie coronaire avec pose de stent est une intervention courante visant à rétablir la circulation sanguine dans les artères cardiaques obstruées. Chez les patients nécessitant également une anesthésie péridurale, par exemple pour la gestion de la douleur chronique ou pour certaines interventions chirurgicales, la coordination des traitements antithrombotiques et de la technique d'anesthésie devient cruciale. Cet article détaille les indications de la pose de stent, les considérations relatives à la péridurale, et la gestion des traitements antiplaquettaires et anticoagulants dans ce contexte.
Introduction
La prise en charge des patients nécessitant à la fois une pose de stent et une péridurale exige une approche multidisciplinaire rigoureuse. Le risque hémorragique associé à la péridurale doit être soigneusement évalué en tenant compte du traitement antithrombotique en cours après la pose du stent. L'objectif est de minimiser le risque de complications hémorragiques tout en assurant une protection optimale contre les événements thrombotiques.
Indications de la Pose de Stent
L'angioplastie coronaire avec pose de stent est indiquée dans les situations suivantes :
- Syndrome coronarien aigu (SCA) : Infarctus du myocarde et angor instable. Dans ce cas, une bithérapie antiplaquettaire est souvent prescrite pour une durée variable, généralement de 6 à 12 mois.
- Angor stable et maladie coronaire chronique : Lorsque les symptômes persistent malgré un traitement médical optimal.
- Sténose significative d'une artère coronaire : Mise en évidence par coronarographie.
L'angioplastie permet de réparer une sténose ou une occlusion d’une artère coronaire liée à des dépôts de cholestérol (athérome) dans la paroi de l’artère. Elle permet ainsi de rétablir une circulation normale du sang dans les artères du cœur. Il s’agit d’une alternative à la chirurgie cardiaque de pontage. Cette procédure est réalisée pendant la coronarographie ou peut être différée. Son principe consiste à franchir le rétrécissement de l’artère coronaire avec un guide métallique très fin puis d’amener un ballonnet qui sera gonflé pour écarter les parois de l’artère malade et faire céder le rétrécissement.
Les étapes de l’angioplastie coronaire comprennent :
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- L’angiographie initiale pour identifier et localiser la sténose à traiter.
- L'insertion d'un ballonnet sur un guide métallique radio-opaque, gonflé au site de la sténose pour lever l’obstruction.
- L'insertion et le déploiement du stent au site de la sténose.
Périodurale: Indications et Risques
La péridurale est une technique d'anesthésie régionale couramment utilisée pour :
- Gestion de la douleur pendant le travail et l'accouchement
- Anesthésie chirurgicale pour les interventions abdominales, pelviennes et des membres inférieurs
- Traitement de la douleur chronique
La neurostimulation médullaire est une autre indication, réalisée par des neurochirurgiens pratiquant une voie d’abord neurochirurgicale sous anesthésie générale avec une petite incision pour positionner l’électrode dans l’espace épidural, entre la dure-mère et la vertèbre.
Les principaux risques associés à la péridurale comprennent :
- Hématome épidural : Une complication rare mais grave, particulièrement chez les patients sous traitement antithrombotique.
- Brèche durale avec céphalées post-ponction
- Infection
- Lésions nerveuses
Gestion des Antiplaquettaires et Anticoagulants
La gestion des antiplaquettaires et anticoagulants chez un patient devant subir une péridurale après la pose d'un stent est complexe et nécessite une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque.
Évaluation Préopératoire
Une évaluation multidisciplinaire est essentielle, impliquant :
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- Cardiologue : Pour évaluer le risque thrombotique lié à l'arrêt des antiplaquettaires.
- Anesthésiste : Pour évaluer le risque hémorragique lié à la péridurale et déterminer le moment optimal pour l'intervention.
- Chirurgien : Pour évaluer l'urgence et le type d'intervention chirurgicale.
Il est crucial de déterminer :
- Le type de stent implanté (nu ou actif).
- Le délai écoulé depuis la pose du stent.
- Le schéma thérapeutique antiplaquettaire actuel (aspirine, clopidogrel, ticagrélor, prasugrel, etc.).
- Les antécédents de saignements du patient.
- Les comorbidités (insuffisance rénale, troubles de la coagulation, etc.).
Recommandations Générales
Les recommandations suivantes sont basées sur les propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe français d’études sur l’hémostase et la thrombose (GFHT), en collaboration avec la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR).
- Aspirine : L'aspirine (quelle que soit la dose) fait peu saigner et peut généralement être maintenue à faible dose (75-100 mg/jour), sauf en cas de risque hémorragique très élevé. Lorsque la suspension de l'aspirine est décidée, elle doit être arrêtée lorsqu'elle est prescrite en prévention primaire.
- Inhibiteurs du récepteur plaquettaire P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) : Ces médicaments augmentent significativement le risque hémorragique. Leur interruption doit être soigneusement planifiée en fonction du risque thrombotique et du délai depuis la pose du stent.
- Clopidogrel (Plavix) : Dernière prise 5 jours avant la procédure.
- Ticagrélor (Brilique) : Dernière prise 5 jours avant la procédure.
- Prasugrel (Efient) : Dernière prise 7 jours avant la procédure.
- Anticoagulants (AVK, AOD) : Les anticoagulants au long cours sont prescrits dans la fibrillation atriale (FA), la maladie thrombo-embolique veineuse, les infarctus du myocarde compliqués, et en cas de valve cardiaque mécanique.
- AVK (warfarine, acénocoumarol) : Arrêt 5 jours avant la procédure, avec relais héparinique si le risque thrombo-embolique est élevé.
- AOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran) : Dernière prise à J - 3 pour rivaroxaban, apixaban. À J - 4 pour dabigatran si clairance de la créatinine ≥ 50 mL/min et J - 5 si clairance entre 30 et 50.
Stratégies Spécifiques
Stent récent (< 6-12 mois) :
- Le risque thrombotique est élevé, particulièrement après un SCA.
- La bithérapie antiplaquettaire (aspirine + inhibiteur P2Y12) ne doit idéalement pas être interrompue.
- Si la péridurale est indispensable, une concertation multidisciplinaire est impérative. Les options incluent :
- Reporter la péridurale si possible.
- Utiliser une autre technique d'analgésie (par exemple, infiltration locale, blocs nerveux périphériques).
- Si aucune alternative n'est possible, l'interruption de l'inhibiteur P2Y12 doit être envisagée, en évaluant soigneusement le risque thrombotique et en reprenant le traitement le plus tôt possible après la procédure.
Stent ancien (> 12 mois) :
- Le risque thrombotique est généralement plus faible.
- L'aspirine peut souvent être maintenue.
- L'interruption de l'inhibiteur P2Y12 peut être envisagée, en respectant les délais recommandés.
Patients sous anticoagulants :
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- Le relais héparinique peut être nécessaire en fonction du risque thrombo-embolique.
- Les AOD doivent être interrompus selon les recommandations spécifiques.
Reprise des Antithrombotiques
La reprise des antiplaquettaires et anticoagulants doit être effectuée le plus rapidement possible après la procédure, en tenant compte du risque hémorragique. En l’absence d’événement hémorragique, la reprise du traitement se fait au moins 6 heures après la fin de la chirurgie.
- Antiplaquettaires : Généralement dans les 24 à 72 heures suivant la péridurale.
- Anticoagulants : Le moment de la reprise dépend du risque hémorragique et du relais héparinique éventuel.
Alternatives à la Péridurale
Dans les situations où le risque hémorragique lié à la péridurale est jugé trop élevé, des alternatives doivent être envisagées :
- Analgésie multimodale : Combinaison de différents médicaments (paracétamol, AINS, opioïdes) et techniques (infiltration locale, blocs nerveux périphériques) pour contrôler la douleur.
- Blocs nerveux périphériques : Anesthésie ciblée d'un nerf ou d'un groupe de nerfs, réduisant le risque d'hématome épidural.
- Infiltration locale : Injection d'anesthésique local au niveau du site chirurgical.
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