Introduction
Le service de Protection Maternelle et Infantile (PMI) joue un rôle crucial dans la protection sanitaire de la mère et de l'enfant en France. En particulier, le Bilan de Santé en École Maternelle (BSEM), un examen de santé pour tous les enfants de 3 à 4 ans, notamment en école maternelle, est un pilier de la PMI. L'objectif principal du BSEM est le dépistage précoce des anomalies ou déficiences et la pratique des vaccinations. Très récemment, les rapports de Mmes Stéphanie Rist et Michèle Peyron ont encore réaffirmé son rôle central.
Cependant, la mise en œuvre du BSEM est très inégalement développée d’un département à l’autre. Il existe peu de mises en perspective des différences entre les départements. Cet article vise à décrire les résultats du BSEM, à évaluer son impact à court et moyen termes, et à explorer les disparités observées entre les départements français.
Le Rôle Essentiel de la PMI et du BSEM
Le service de protection maternelle et infantile (PMI) est un service départemental, placé sous l’autorité du président du conseil départemental et chargé d’assurer la protection sanitaire de la mère et de l’enfant. Le service de PMI organise notamment des consultations et des actions médico-sociales de prévention et de suivi en faveur des femmes enceintes, des parents et des enfants de moins de 6 ans, ainsi que des activités de planification familiale et d’éducation familiale. Il joue également un rôle essentiel en matière d’accueil des jeunes enfants : instruction des demandes d’agrément des assistantes maternelles, réalisation d’actions de formation, surveillance et contrôle des assistantes maternelles ainsi que des établissements et services d’accueil des enfants de moins de 6 ans. Il participe, enfin, aux actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger.
Le BSEM permet diverses recommandations de santé aux parents pour leur enfant et orientations vers un professionnel de santé. En effet, le BSEM vise à dépister des anomalies à un âge où leur prise en charge améliorerait leur pronostic.
Disparités Départementales dans la Mise en Œuvre du BSEM
Une étude menée dans 30 départements volontaires de France métropolitaine en 2014-2016 révèle des organisations hétérogènes du BSEM, témoignant de choix départementaux. Ces disparités se manifestent à plusieurs niveaux, notamment en ce qui concerne la place accordée aux parents, dont la présence varie considérablement d'un département à l'autre (de 2 à 97%).
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Les différents modes de réalisation des bilans de santé en école maternelle sont liés à des décisions locales. Ces organisations hétérogènes du BSEM semblent témoigner de choix départementaux.
Résultats de l'Étude sur le BSEM
L'étude a obtenu un avis favorable sur la méthodologie de la recherche. Le nombre de naissances en 2011 dans les 30 départements concernés était de 263 843, soit 33,7% des naissances en France métropolitaine.
Parmi les enfants concernés, 80,7% des enfants ont bénéficié d’au moins un dépistage et 17% (1%-74%) d’un bilan médical complet. Les dépistages les plus courants concernaient le dépistage visuel ou auditif et celui des troubles du langage. Un examen dentaire était proposé dans 13 départements et incomplet dans 9 autres départements.
La présence ou non d’un parent et des professionnels impliqués était également indiquée. La présence parentale était possible dans 27 départements, favorisant la participation. Le refus d’inclusion concernait 6,3% des enfants ayant bénéficié de l’examen.
Facteurs Influant sur la Réalisation des Dépistages
Le dépistage visuel était un peu moins fréquent lorsque les parents étaient présents lors du BSEM. En revanche, les autres dépistages ont plus souvent été réalisés lorsqu’un parent était présent. Le dépistage auditif était plus souvent réalisé lorsque le médecin était présent.
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Hétérogénéité et Contenu de l'Examen
L’hétérogénéité des modalités d’organisation du BSEM se retrouve à différents niveaux et de façon plus ou moins marquée. Les autres éléments d’hétérogénéité entre départements tiennent au contenu de l’examen réalisé. La présence des médecins sont ceux qui demandent le plus de technicité et d’interprétation.
L'examen dentaire, l’évaluation du statut vaccinal et l’évaluation de la surcharge pondérale sont des éléments importants du BSEM. Moins de deux enfants sur trois ont bénéficié d’un examen dentaire. Compte tenu de l'importance de la santé bucco-dentaire jusqu’à 6 ans, ce dépistage devrait être généralisé, comme le préconise la Haute Autorité de santé.
Les recommandations vaccinales sont inconstantes. Cet examen est l’occasion d’un dialogue sur l’importance individuelle et collective de la vaccination. L'évaluation de la surcharge pondérale peut être difficile, car les enfants ont physiologiquement un faible pourcentage de masse grasse, ce qui rend ces pathologies peu visibles. Il est donc crucial de cibler les enfants les plus à risque.
Universalité Proportionnée et Vulnérabilité
La question se pose de savoir si les examens incomplets peuvent correspondre à l’application du principe d’universalisme proportionné. Est-ce que les examens sont plus complets lorsqu’il existe des indicateurs de fragilité des populations? Les études montrent que la vulnérabilité est plus importante dans les milieux défavorisés mais qu’elle existe bel et bien aussi dans les milieux favorisés. Il est donc essentiel d'accorder une attention particulière aux groupes les plus exposés.
Défis et Perspectives d'Avenir
La complexité de standardiser les outils proposés est une difficulté. Les moyens mis en œuvre par la PMI relèvent exclusivement de la politique départementale. Les intentions des Conseils départementaux sont cruciales, comme le relevait déjà l’Igas en 2006, et récemment le rapport Peyron « Pour sauver la PMI agissons maintenant ». Les expériences restent marginales et toujours basées sur le volontariat.
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Les départements qui participent à l'étude ont tendance à mieux couvrir leur population par un bilan médical complet. Il est essentiel d'harmoniser les pratiques et de standardiser les bilans, en tenant compte de spécificités, comme l’âge auquel est réalisé le bilan. Une standardisation accrue du contenu de l'examen, notamment en incluant systématiquement l’évaluation du développement psychomoteur, du langage, dentaire, de l’IMC et de la vaccination, est nécessaire.
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